Télécharger le dossier d'adhésion

Dossier d’adhésion

Pour souscrire à l'offre prévoyance, vous devez télécharger le dossier d’adhésion, le remplir et le retourner complet à C2P  Conseil en Protection des Personnes par voie postale.
 

Télécharger le dossier d’adhésion (pdf)   Télécharger le bulletin Frais Médicaux

1 Remplir le dossier d’adhésion

Le dossier d'adhésion comprend :

  • Le bulletin d'adhésion au contrat de base (Choix d'options (1) et de la modalité de réglements)
  • Le questionnaire médical
  • Le bulletin d'adhésion Frais Médicaux

 

L'option Frais Médicaux ne peut être souscrite qu’en complément du régime de base.

Pour la validité de votre demande, la date et les signatures sont obligatoires et doivent être manuscrites.

 

N’envoyez pas de règlement. L’appel de cotisation vous sera adressé avec votre certificat individuel d’assurance après acceptation de votre dossier.

 

(1) Rente éducation, Capital décès IAD supplémentaire, Pension de conjoint, Couverture gardes et astreintes.

2 Envoyer le dossier d'adhésion

Adressez, par courrier postal, le bulletin d’adhésion ainsi que le questionnaire médical sous enveloppe à l’adresse suivante :

Gestion administrative
SG Santé - PH Services
14 rue Joliot Curie CS 30248
51010 Chalons en champagne Cedex

Tél : 03 26 26 66 73
Email : phservicesprevoyance@ageo.fr

3 Envoyer le questionnaire médical complété et signé

Ne pas omettre de remplir soigneusement et signer le Questionnaire Médical, à joindre à votre bulletin d’Adhésion ou si vous le désirez, à envoyer sous pli fermé confidentiel à :

Gestion administrative
SG Santé - PH Services
A l'attention de la cellule médicale
14 rue Joliot Curie CS 30248
51010 Chalons en champagne Cedex

Si votre dossier nécessite l’avis du Médecin Conseil, vous recevrez un accusé de réception confirmant la prise en compte de votre demande.

Le questionnaire de santé peut être mis sous enveloppe confidentielle et cachetée à l’attention du Service Médical de AGEO / SG SANTE. Ce dernier se chargera de son acheminement.

4 Recevoir votre certificat individuel d'assurance et votre appel de cotisations

Après validation de votre demande, vous recevrez un certificat individuel d’adhésion et l’échéancier de votre cotisation.
Le montant de votre cotisation est fonction du nombre de mois restant à courir jusqu’au 31 décembre de l’année en cours.

5 Droit de renonciation

Lors de la souscription en ligne le futur adhérent est prévenu de la protection dont il bénéficie avec le droit de rétractation de 14 jours grâce aux Articles L. 112-2-1 III du Code des Assurances et .L.121-20-11 du Code de la consommation ainsi il lui est affiché le texte suivant.

Conformément aux articles L112-2-1 et L112-9 du Code des assurances, si le contrat a été conclu par un moyen de commercialisation à distance ou à domicile, l’adhérent peut renoncer à son adhésion par lettre simple pendant le délai de 14 jours qui suit la date de souscription matérialisée par le paiement du comptant ou la signature de la demande d’adhésion ou, à défaut, la signature sur le certificat d’adhésion.

Lettre de renonciation

Si vous souhaitez exercer votre droit de renonciation dans les conditions susvisées, vous pouvez utiliser le modèle de lettre ci-dessous, dument complété par vos soins :

« Je soussigné [Nom – Prénom], demeurant [Adresse du souscripteur], déclare renoncer, en application des dispositions de l’article L. 112-2-1 du Code des assurances, au contrat d’assurance [Numéro du contrat], souscrit le [Date de la signature des Conditions particulières], par l’intermédiaire de C2P Conseil en Protection des Personnes. Date et Signature (Souscripteur). » 

Gestion administrative
SG Santé - PH Services
14 rue Joliot Curie CS 30248
51010 Châlons en Champagne Cedex


Avoir été informé(e) que le contrat, en cas de fourniture à distance, ne peut recevoir, sans son accord, un commencement d’exécution avant l’arrivée du terme du délai de renonciation de quatorze (14) jours. A cet égard, il reconnait que pour le cas où la date d’effet des garanties mentionnée en tête du certificat d'adhésion est antérieure à la date d’expiration dudit délai de renonciation, l’avoir expressément demandé.

Source : https://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do;jsessionid=85783AF62BF50968DCBA6D0E4A7B7BAD.tplgfr25s_1?cidTexte=LEGITEXT000006073984&idArticle=LEGIARTI000032235507&dateTexte=20181007&categorieLien=cid#LEGIARTI000032235507

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