Complémentaires OPTIMUM
n° Convention 200 902
Vous avez la possibilité de souscrire au contrat responsable OPTIMUM proposé par PH SERVICES. Cette option permet de vous garantir un meilleur complément des remboursements de frais médicaux de la Sécurité sociale.
PH SERVICES couvre vos frais de santé : hospitalisation et maternité, soins médicaux courants, prothèses auditives, frais dentaires, optique, actes hors nomenclatures comme l’ostéopathie, la psychomotricité, amniocentèse, chirurgie réfractive de l’œil, sevrage tabagique.
Pour votre complémentaire santé, optez pour la simplicité.
>> Une liaison directe entre votre caisse de Sécurité sociale et notre centre de gestion
Grâce à la plateforme Noémie, la transmission de vos remboursements est automatique.
>> Tiers payant
PH SERVICES met à votre disposition une carte de tiers payant.
>> Aucune avance de frais
En cas d’hospitalisation, de vous-même ou d’un membre de votre famille, une prise en charge directe à l’établissement de soins, se fera sur votre demande.
Le contrat complémentaire santé PH SERVICES est en conformité avec le décret 2014-1374 du 18/11/2014 sur les contrats responsables.
Qui peut bénéficier de la garantie de remboursement des frais médicaux, dans votre foyer ?
Votre contrat PH SERVICES assure le remboursement de vos frais de santé personnel mais également de l’ensemble des soins de chacun des membres de votre famille, si vous le désirez. Adhérez pour eux !
| Conjoint / Partenaire de PACS / Concubin |
Sous réserve de fournir un certificat justificatif. Modèle de certificat de concubinage |
| Enfants de moins de 18 ans | |
| Enfants jusqu’à 28 ans | Fiscalement à votre charge, lorsqu'ils poursuivent leurs études ou sont sous contrat d’apprentissage ou bénéficient des allocations pour adultes handicapés, sous réserve de fournir un justificatif. |
| Enfants bénéficiant des allocations pour personnes handicapées | Prévue par la Loi 75-534 du 30/06/1975 et quel que soit l’âge. |
| Enfants pour lesquels vous êtes tenu de verser une pension alimentaire | Par décision de justice et sous réserve de conditions. |
| Enfant à la charge de votre conjoint ou de votre partenaire de PACS ou votre concubin | A condition que l’assuré en ait la garde. |
Prestations 2022-2023
Les prestations PH SERVICES viennent en complément des remboursements de la Sécurité sociale.
Légende :
| Rbt SS Remboursement de la sécurité sociale | FR Frais Réels |
| BR Base de Remboursement sécurité sociale | PMSS Plafond Mensuel de Sécurité Sociale |
| OPTAM Option de Pratique Tarifaire Maitrisée | OPTAM-CO Optam pour chirurgien et gynécologue obstétricien |
| TM Ticket Modérateur | PLV Prix Limite de Vente |
| HOSPITALISATION ET MATERNITE | ||
|---|---|---|
| Chirurgie, honoraires chirurgicaux, frais de séjours secteur conventionné | OptamOptamCo 100% FR - RSS maxi 300%BR |
Non OptamOptamCo |
| Chirurgie, honoraires chirurgicaux, frais de séjours secteur non conventionné | 80% FR- RSS maxi TM + 100% BR | |
| Forfait hospitalier | 100% FR | |
| Chambre particulière
(limitation/an et /bénéf à 30 jours en psychiatrie et 60 jours en maison de repos , soins de suite et réadaptation) |
3% PMSS soit 102,84 € par jour + Amélioration 2020 |
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| Frais d’accompagnement
(enfant -12 ans) |
1% PMSS soit 34,28 € par jour | |
| SOINS MEDICAUX COURANTS | ||
|---|---|---|
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Consultations et visites + Amélioration 2020 |
Optam-Optam Co |
Optam-Optam Co 130% BR |
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Radiographie, actes techniques médicaux + Amélioration 2020 |
Optam-Optam Co 120% BR |
Optam-Optam Co 100% BR |
| Auxiliaires médicaux et analyses médicales | 60% BR | |
| Prothèses orthopédiques | 60% BR | |
| Frais de transport | 65% BR | |
| Pharmacie | 100% FR-SS | |
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|
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| PROTHESES AUDITIVES | |
|---|---|
| Prothèses auditives (jusqu'au 31/12/2020) |
60%BR + 15% PMSS soit 514,20€ (par oreille tous les 3 ans) |
|
Prothèses auditives (à compter du 01/01/2021) |
|
| Equipements 100 % Santé (Dans la limite des PLV) | 100% FR-SS |
| Equipements àTarif Libre |
60% BR+15%PMSS soit 514,20€ maxi 1 700 € - SS |
|
FRAIS DENTAIRES |
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|---|---|---|
| Panier 100 % Santé (Dans la limite des PLV) Inlays-Core et prothèses dentaires acceptés par la Sécurité sociale |
100% FR-SS | |
|
Panier reste à charge maitrisé (Dans la limite des PLV) Panier Tarif Libre |
300% BR
|
|
| Autre dispositifs dentaires Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale Dentaire Hors Nomenclature - Parodontologie / implantologie |
300% BR |
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| OPTIQUE
(limitation 1 paire de lunettes tous les 2 ans, sauf enfants moins de 16 ans et évolution de la vue au moins 0,5 dioptrie) |
||
|---|---|---|
|
Equipements Optique 100 % Santé (Dans la limite des PLV) Monture |
100% FR-SS
100 € - SS |
|
| Verres |
80% FR- SS (minimum et maximum de remboursement selon grille optique) |
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| Lentilles de contact jetables acceptées*** ou non par la Sécurité sociale | 5% PMSS soit 171,40 € par an et par bénéficiaire | |
| Lentilles de contact non jetables acceptées*** ou non par la Sécurité sociale | 5 % PMSS soit 171,40 € la paire | |
*** Dans le cas où le plafond annuel serait atteint, les remboursements suivants s’effectueront sur la base de 100 % du ticket modérateur.
| GRILLE OPTIQUE POUR 2 VERRES | Minimum | Maximum |
|---|---|---|
|
Equipement verres simples |
50 €- SS | 320 €- SS |
| Equipement verres simples et un verre complexe B: équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au C |
125 €- SS | 460 €- SS |
|
Equipement verres simples/ multifocaux ou progressifs |
200 €- SS | 600 €- SS |
| Equipement verres simples/ multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques D: équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au F |
125 €- SS | 510 €- SS |
| Equipement verres simples/ multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques E: équipement avec un verre mentionné au C et un verre mentionné au F |
200 €- SS | 650 €- SS |
| Equipement verres multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques F: équipement pour adulte à verres mutlifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8 à +8 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4 à +4 dioptries |
200 €- SS | 700 €- SS |
| ACTES HORS NOMENCLATURE | ||
|---|---|---|
| Ostéopathie / Psychomotricité / Amniocentèse | 100 € par an et par bénéficiaire | |
| Chirurgie réfractive de l’oeil | 500 € par an et par bénéficiaire | |
| Sevrage tabagique | 50 € par an et par bénéficiaire | |
Cotisations 2022-2023
-20% pour les moins de 39 ans |
Cotisations avant 39 ans |
Cotisations à 39 ans et après |
||
| Régime général | Par an | Par mois | Par an | Par mois |
| Par adulte | 750 € | 62,49 € | 935 € | 77,95 € |
| Par enfant | 420 € | 35,03 € | 529 € | 44,12 € |
| Retraité (par personne) | - | - | 1 395 € | 116,21 € |
| Régime spécifique Alsace Moselle | Par an | Par mois | Par an | Par mois |
| Par adulte | 420 € | 35,03 € | 529 € | 44,12 € |
| Par enfant | 234 € | 19,51 € | 287 € | 23,89 € |
| Retraité (par personne) | - | - | 784 € | 65,30 € |
Principe de fonctionnement des remboursements
> Frais médicaux
En présentant votre carte Vitale lors d’une consultation, la liaison Noémie déclenche votre remboursement de la Sécurité sociale et le remboursement complémentaire par SG Santé.
> Pharmacie, laboratoire, radiologie, auxiliaires médicaux
En présentant votre carte Vitale et votre attestation de Tiers payant avec l’ordonnance, vous n’avez aucune avance de frais à effectuer.
Pour les laboratoires, radiologie, auxiliaires médicaux qui ne pratiquent pas le Tiers payant, il vous suffit d’envoyer le décompte de la Sécurité sociale par courrier postal à SG Santé.
> Optique
En présentant votre carte Vitale et votre attestation de Tiers payant avec l’ordonnance, l’opticien fera parvenir le devis et l’ordonnance à SG Santé.
Un accord de prise en charge lui sera renvoyé, stipulant les montants remboursés par la Sécurité sociale, par votre complémentaire et le reste à charge éventuel.
> Hospitalisation
Il vous suffit de faire une simple demande de prise en charge à SG Santé, en précisant :
- Nom et prénom et numéro de l'assuré (voir carte de tiers payant)
- Nom et prénom de la personne hospitalisée
- Renseignements de l'établissement d'hospitalisation : Nom, adresse et N° Finess de l’établissement, Code DMT, Date d’entrée prévue, N° Fax Bureau des Entrées
>> gestion.prestation@sgsante.fr
>> en ligne
>> Par courrier
SG SANTE - Gestion Santé - Cellule PH SERVICES
TSA 40012 - 51049 Châlons-en-Champagne Cedex
>> Un contact : 03 26 26 95 07
> Soins dentaires
En présentant votre carte Vitale et votre attestation de Tiers payant.
- Soit le Tiers payant est accepté
Un accord de prise en charge sera renvoyé au praticien, stipulant les montants remboursés par la Sécurité sociale, par votre complémentaire et le reste à charge éventuel.
- Soit le Tiers payant est refusé
Un devis vous sera fourni par le chirurgien-dentiste que vous adresserez par la suite à SG Santé.
> Soins externes hospitaliers
En présentant votre carte Vitale et votre attestation de tiers payant :
- Soit le Tiers payant est accepté
Pas d’avance de frais, vous ne réglerez que le reste à charge éventuel.
- Soit le Tiers payant est refusé
Vous réglez les frais sur place et envoyez la facture et l’avis des sommes à payer à SG Santé pour le remboursement complémentaire (certains établissements envoient la facture à votre domicile).
Surcomplémentaire OPTIMUM : Avantages et Adhésion
√ Une garantie facultative supplémentaire pour ceux qui souhaitent une garantie encore plus confortable
√ La prise en charge encore améliorée des dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas signé les conventions OPTAM
√ Des démarches d’adhésion simples et facilitées
- Inscription par courrier via le bulletin d’adhésion
- Inscription en ligne
Lors de votre adhésion, sont à fournir les éléments suivants :
- Une copie de l’attestation d’ouverture des droits à la Sécurité sociale pour chaque personne concernée par la garantie, disponible via votre compte Ameli
- Un certificat de scolarité pour les enfants de plus de 16 ans
- Pour les personnes vivant en concubinage ou liées par un PACS, une déclaration de concubinage et un justificatif de vie maritale (quittance de loyer, avis d’imposition, facture électricité…)
- Un Relevé d’Identité Bancaire
Une Surcomplémentaire, pourquoi ?
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