Garantie frais médicaux OPTIMUM n° Convention 200 902
Cette option vous permet de vous garantir un complément aux remboursements de frais médicaux de la Sécurité Sociale.
1 Garanties complémentaires facultatives
Vos remboursements complémentaires seront effectués par notre centre de gestion :
SG Santé - Gestion Santé
Cellule PH Services
TSA 40012
51049 Châlons en Champagne Cedex
Tel: 03 26 06 95 07
mail: gestion.prestation@sgsante.fr
Nous pouvons vous faire bénéficier d’une liaison directe entre votre caisse de sécurité sociale et notre centre de gestion (liaison Noémie) et nous mettons à votre disposition une carte de tiers payant.
En cas d’hospitalisation de vous-même ou d’un membre de votre famille, une prise en charge directe à l’établissement de soins, se fera sur votre demande, afin de vous éviter une avance des frais d’hospitalisation.
Pour bénéficier de la garantie, les enfants à charge de 18 à 28 ans doivent poursuivre leurs études ou être sous contrat d’apprentissage ou bénéficier des allocations pour adultes handicapés (founir un justificatif).
Le contrat est en conformité avec le décret 2014-1374 du 18/11/2014 sur les contrats responsables.
2 Soins externes - établissements conventionnés avec SG Santé
Vous pouvez consulter la liste des établissements conventionnés appliquant le tiers payant pour les soins externes.
Pour cela, vous avez à votre disposition 3 champs de recherche :
- Région
- Code postal : département ou localité
- Recherche à entrées multiples : ville, nom, type d'établissement...
Cliquez sur l'adresse de l'établissement pour afficher sa localisation sur Google Maps.
3 Barême des cotisations et des prestations de l’année 2020
Légende :
| Rbt SS Remboursement de la sécurité sociale | FR Frais Réels |
| BR Base de Remboursement sécurité sociale | PMSS Plafond Mensuel de Sécurité Sociale |
| OPTAM Option de Pratique Tarifaire Maitrisée | OPTAM-CO Optam pour chirurgien et gynécologue obstétricien |
| TM Ticket Modérateur | PLV Prix Limite de Vente |
Nos prestations viennent en complément des remboursements de la Sécurité Sociale.
| HOSPITALISATION ET MATERNITE | ||
|---|---|---|
| Chirurgie, honoraires chirurgicaux, frais de séjours secteur conventionné | OptamOptamCo 100% FR - RSS maxi 300%BR |
Non OptamOptamCo |
| Chirurgie, honoraires chirurgicaux, frais de séjours secteur non conventionné | 80% FR- RSS maxi TM + 100% BR | |
| Forfait hospitalier | 100% FR | |
| Chambre particulière
(limitation/an et /bénéf à 30 jours en psychiatrie et 60 jours en maison de repos , soins de suite et réadaptation) |
3% PMSS soit 102,84 € par jour + Amélioration 2020 |
|
| Frais d’accompagnement
(enfant -12 ans) |
1% PMSS soit 34,28 € par jour | |
| SOINS MEDICAUX COURANTS | ||
|---|---|---|
|
Consultations et visites + Amélioration 2020 |
Optam-Optam Co |
Optam-Optam Co 130% BR |
|
Radiographie, actes techniques médicaux + Amélioration 2020 |
Optam-Optam Co 120% BR |
Optam-Optam Co 100% BR |
| Auxiliaires médicaux et analyses médicales | 60% BR | |
| Prothèses orthopédiques | 60% BR | |
| Frais de transport | 65% BR | |
| Pharmacie | 100% FR-SS | |
|
|
|
|
| PROTHESES AUDITIVES | |
|---|---|
| Prothèses auditives (jusqu'au 31/12/2020) |
60%BR + 15% PMSS soit 514,20€ (par oreille tous les 3 ans) |
|
Prothèses auditives (à compter du 01/01/2021) |
|
| Equipements 100 % Santé (Dans la limite des PLV) | 100% FR-SS |
| Equipements àTarif Libre |
60% BR+15%PMSS soit 514,20€ maxi 1 700 € - SS |
|
FRAIS DENTAIRES |
||
|---|---|---|
| Panier 100 % Santé (Dans la limite des PLV) Inlays-Core et prothèses dentaires acceptés par la Sécurité sociale |
100% FR-SS | |
|
Panier reste à charge maitrisé (Dans la limite des PLV) Panier Tarif Libre |
300% BR
|
|
| Autre dispositifs dentaires Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale Dentaire Hors Nomenclature - Parodontologie / implantologie |
300% BR |
|
| OPTIQUE
(limitation 1 paire de lunettes tous les 2 ans, sauf enfants moins de 16 ans et évolution de la vue au moins 0,5 dioptrie) |
||
|---|---|---|
|
Equipements Optique 100 % Santé (Dans la limite des PLV) Monture |
100% FR-SS
100 € - SS |
|
| Verres |
80% FR- SS (minimum et maximum de remboursement selon grille optique) |
|
| Lentilles de contact jetables acceptées*** ou non par la Sécurité sociale | 5% PMSS soit 171,40 € par an et par bénéficiaire | |
| Lentilles de contact non jetables acceptées*** ou non par la Sécurité sociale | 5 % PMSS soit 171,40 € la paire | |
*** Dans le cas où le plafond annuel serait atteint, les remboursements suivants s’effectueront sur la base de 100 % du ticket modérateur.
| GRILLE OPTIQUE POUR 2 VERRES | Minimum | Maximum |
|---|---|---|
|
Equipement verres simples |
50 €- SS | 320 €- SS |
| Equipement verres simples et un verre complexe B: équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au C |
125 €- SS | 460 €- SS |
|
Equipement verres simples/ multifocaux ou progressifs |
200 €- SS | 600 €- SS |
| Equipement verres simples/ multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques D: équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au F |
125 €- SS | 510 €- SS |
| Equipement verres simples/ multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques E: équipement avec un verre mentionné au C et un verre mentionné au F |
200 €- SS | 650 €- SS |
| Equipement verres multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques F: équipement pour adulte à verres mutlifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8 à +8 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4 à +4 dioptries |
200 €- SS | 700 €- SS |
| ACTES HORS NOMENCLATURE | ||
|---|---|---|
| Ostéopathie / Psychomotricité / Amniocentèse | 100 € par an et par bénéficiaire | |
| Chirurgie réfractive de l’oeil | 500 € par an et par bénéficiaire | |
| Sevrage tabagique | 50 € par an et par bénéficiaire | |
4 Cotisations 2020
| Cotisations avant 39 ans |
Cotisations à 39 ans et après |
|||
| Régime général | Par an | Par mois | Par an | Par mois |
| Par adulte | 750 € | 62,49 € | 935 € | 77,95 € |
| Par enfant | 420 € | 35,03 € | 529 € | 44,12 € |
| Retraité (par personne) | - | - | 1 395 € | 116,21 € |
| Régime spécifique Alsace Moselle | Par an | Par mois | Par an | Par mois |
| Par adulte | 420 € | 35,03 € | 529 € | 44,12 € |
| Par enfant | 234 € | 19,51 € | 287 € | 23,89 € |
| Retraité (par personne) | - | - | 784 € | 65,30 € |
Tarif réduit - 20% pour les moins de 39 ans.
Gratuité à partir du 4ème enfant à charge.
Ce document est le résumé des garanties souscrites auprès de GENERALI VIE, seule la notice d’information fait foi entre les parties