Option de frais médicaux

En pratique

Garantie frais médicaux OPTIMUM n° Convention 200 902

Cette option vous permet de vous garantir un complément aux remboursements de frais médicaux de la Sécurité Sociale.

1 Garanties complémentaires facultatives

Vos remboursements complémentaires seront effectués par notre centre de gestion :

SG Santé - Gestion Santé
Cellule PH Services
TSA 40012
51049 Châlons en Champagne Cedex

Tel: 03 26 06 95 07
mail: gestion.prestation@sgsante.fr

 

Nous pouvons vous faire bénéficier d’une liaison directe entre votre caisse de sécurité sociale et notre centre de gestion (liaison Noémie) et nous mettons à votre disposition une carte de tiers payant.

 

En cas d’hospitalisation de vous-même ou d’un membre de votre famille, une prise en charge directe à l’établissement de soins, se fera sur votre demande, afin de vous éviter une avance des frais d’hospitalisation.

Pour bénéficier de la garantie, les enfants à charge de 18 à 28 ans doivent poursuivre leurs études ou être sous contrat d’apprentissage ou bénéficier des allocations pour adultes handicapés (founir un justificatif).

Le contrat est en conformité avec le décret 2014-1374 du 18/11/2014 sur les contrats responsables.

2 Soins externes - établissements conventionnés avec SG Santé

Vous pouvez consulter la liste des établissements conventionnés appliquant le tiers payant pour les soins externes.

Pour cela, vous avez à votre disposition 3 champs de recherche :

  • Région
  • Code postal : département ou localité
  • Recherche à entrées multiples : ville, nom, type d'établissement...

Cliquez sur l'adresse de l'établissement pour afficher sa localisation sur Google Maps.

 

Choisissez une région
  • Toutes les régions
  • Alsace-Champagne-Ardenne-Lorraine
  • Aquitaine-Limousin-Poitou-Charentes
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  • Corse
  • Guadeloupe
  • Guyane
  • Ile-de-France
  • La Réunion
  • Languedoc-Roussillon-Midi-Pyrénées
  • Martinique
  • Mayotte
  • Nord-Pas-de-Calais-Picardie
  • Normandie
  • Pays de la Loire
  • Provence-Alpes-Côte d'Azur

 

3 Barême des cotisations et des prestations de l’année 2019

Légende :

Rbt SS Remboursement de la sécurité sociale FR Frais Réels
BR Base de Remboursement sécurité sociale PMSS Plafond Mensuel de Sécurité Sociale
OPTAM Option de Pratique Tarifaire Maitrisée OPTAM-CO Optam pour chirurgien et gynécologue obstétricien
TM Ticket Modérateur  

 

Nos prestations viennent en complément des remboursements de la Sécurité Sociale.

HOSPITALISATION ET MATERNITE Optam-Optamco Non Optam-Optamco
Chirurgie, honoraires chirurgicaux, frais de séjours secteur conventionné 100% FR - RSS maxi 300%BR 100% FR - RSS maxi TM +100% BR
Chirurgie, honoraires chirurgicaux, frais de séjours secteur non conventionné 80% FR- RSS maxi TM + 100% BR
Forfait hospitalier 100% FR
Chambre particulière

(limitation/an et /bénéf à 30 jours en psychiatrie et 60 jours en maison de repos , soins de suite et réadaptation)

2% PMSS soit 67,54 € par jour
Frais d’accompagnement

(enfant -12 ans)

1% PMSS soit 33,77 € par jour
SOINS MEDICAUX COURANTS Optam-optamco Non Optam-Optamco
Consultations et visites 120% BR 100% BR
Radiographie, actes techniques médicaux 90% BR 70% BR
Auxiliaires médicaux et analyses médicales 60% BR
Prothèses orthopédiques 60% BR
Prothèses auditives 60% BR +15% PMSS soit 506,55 €

(par oreille tous les 3 ans)

Frais de transport 65% BR
Pharmacie

100% FR-SS

 

FRAIS DENTAIRES  
Soins et prothèses dentaires acceptés par la Sécurité sociale 300% BR
Prothèses dentaires refusées par la Sécurité sociale 200% BR reconstituée
Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale 300% BR
OPTIQUE

(limitation 1 paire de lunettes tous les 2 ans, sauf maladie évolutive des yeux et mineurs)

 
Monture 150 €
Verres 80% FR- SS

(minimum et maximum de remboursement selon grille optique)

Lentilles de contact jetables remboursées*** ou non par la Sécurité sociale 5% PMSS soit 168,85 € par an et par bénéficiaire
Lentilles de contact non jetables remboursées*** ou non par la Sécurité sociale 5 % PMSS soit 168,85 € / paire

*** Dans le cas où le plafond annuel serait atteint, les remboursements suivants s’effectueront sur la base de 100 % du ticket modérateur.

GRILLE OPTIQUE POUR 2 VERRES Minimum Maximum

Equipement verres simples
A : foyer dont la sphère est comprise entre -6 et +6 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4 dioptries

50 € 320 €
Equipement verres simples et un verre complexe
B: équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au C
125 € 460 €

Equipement verres simples/ multifocaux ou progressifs
C: équipement à verre simple foyer dont la sphère est > à -6 au +6 dioptries ou dont le cylindre est > à +4 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs

200 € 600 €
Equipement verres simples/ multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques
D: équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au F
125 € 510 €
Equipement verres simples/ multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques
E: équipement avec un verre mentionné au C et un verre mentionné au F
200 € 650 €
Equipement verres multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques
F: équipement pour adulte à verres mutlifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8 à +8 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4 à +4 dioptries
200 € 700 €
ACTES HORS NOMENCLATURE  
Ostéopathie / Psychomotricité / Amniocentèse 100 € par an et par bénéficiaire
Parodontologie / Implantologie 500 € par an et par bénéficiaire
Chirurgie réfractive de l’oeil 500 € par an et par bénéficiaire
Sevrage tabagique 50 € par an et par bénéficiaire

4 Cotisations 2019

  Cotisations
avant 39 ans
Cotisations
à 39 ans et après
Régime général Par an Par mois Par an Par mois
Par adulte 739 € 61,57 € 922 € 76,80 €
Par enfant 414 € 34,52 € 522 € 43,47 €
Retraité (par personne) - - 1 374 € 114,49 €
Régime spécifique Alsace Moselle Par an Par mois Par an Par mois
Par adulte 414 € 34,52 € 522 € 43,47 €
Par enfant 231 € 19,22 € 282 € 23,54 €
Retraité (par personne) - - 772 € 64,34 €

Tarif réduit - 20% pour les moins de 39 ans.
Gratuité à partir du 4ème enfant à charge.

Ce document est le résumé des garanties souscrites auprès de GENERALI VIE, seule la notice d’information fait foi entre les parties

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