Garantie frais médicaux OPTIMUM n° Convention 200 902
Cette option vous permet de vous garantir un complément aux remboursements de frais médicaux de la Sécurité Sociale.
1 Garanties complémentaires facultatives
Vos remboursements complémentaires seront effectués par notre centre de gestion :
SG Santé - Gestion Santé
Cellule PH Services
TSA 40012
51049 Châlons en Champagne Cedex
Tel: 03 26 06 95 07
mail: gestion.prestation@sgsante.fr
Nous pouvons vous faire bénéficier d’une liaison directe entre votre caisse de sécurité sociale et notre centre de gestion (liaison Noémie) et nous mettons à votre disposition une carte de tiers payant.
En cas d’hospitalisation de vous-même ou d’un membre de votre famille, une prise en charge directe à l’établissement de soins, se fera sur votre demande, afin de vous éviter une avance des frais d’hospitalisation.
Pour bénéficier de la garantie, les enfants à charge de 18 à 28 ans doivent poursuivre leurs études ou être sous contrat d’apprentissage ou bénéficier des allocations pour adultes handicapés (founir un justificatif).
Le contrat est en conformité avec le décret 2014-1374 du 18/11/2014 sur les contrats responsables.
2 Soins externes - établissements conventionnés avec SG Santé
Vous pouvez consulter la liste des établissements conventionnés appliquant le tiers payant pour les soins externes.
Pour cela, vous avez à votre disposition 3 champs de recherche :
- Région
- Code postal : département ou localité
- Recherche à entrées multiples : ville, nom, type d'établissement...
Cliquez sur l'adresse de l'établissement pour afficher sa localisation sur Google Maps.
3 Barême des cotisations et des prestations de l’année 2021
Légende :
Rbt SS Remboursement de la sécurité sociale | FR Frais Réels |
BR Base de Remboursement sécurité sociale | PMSS Plafond Mensuel de Sécurité Sociale |
OPTAM Option de Pratique Tarifaire Maitrisée | OPTAM-CO Optam pour chirurgien et gynécologue obstétricien |
TM Ticket Modérateur | PLV Prix Limite de Vente |
Nos prestations viennent en complément des remboursements de la Sécurité Sociale.
HOSPITALISATION ET MATERNITE | ||
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Chirurgie, honoraires chirurgicaux, frais de séjours secteur conventionné | OptamOptamCo 100% FR - RSS maxi 300%BR |
Non OptamOptamCo |
Chirurgie, honoraires chirurgicaux, frais de séjours secteur non conventionné | 80% FR- RSS maxi TM + 100% BR | |
Forfait hospitalier | 100% FR | |
Chambre particulière
(limitation/an et /bénéf à 30 jours en psychiatrie et 60 jours en maison de repos , soins de suite et réadaptation) |
3% PMSS soit 102,84 € par jour + Amélioration 2020 |
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Frais d’accompagnement
(enfant -12 ans) |
1% PMSS soit 34,28 € par jour |
SOINS MEDICAUX COURANTS | ||
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Consultations et visites Amélioration 2020 |
Optam-Optam Co |
Optam-Optam Co 130% BR |
Radiographie, actes techniques médicaux Amélioration 2020 |
Optam-Optam Co 120% BR |
Optam-Optam Co 100% BR |
Auxiliaires médicaux et analyses médicales | 60% BR | |
Prothèses orthopédiques | 60% BR | |
Frais de transport | 65% BR | |
Pharmacie | 100% FR-SS | |
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PROTHESES AUDITIVES | |
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Prothèses auditives (jusqu'au 31/12/2020) |
60%BR + 15% PMSS soit 514,20€ |
Prothèses auditives (à compter du 01/01/2021) |
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Equipements 100 % Santé (Dans la limite des PLV) | 100% FR-SS |
Equipements àTarif Libre |
60% BR+15%PMSS soit 514,20€ |
FRAIS DENTAIRES | |
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Panier 100 % Santé (Dans la limite des PLV) | |
Inlays-Core et prothèses dentaires acceptés par la SS | 100% FR - SS |
Panier reste à charge maitrisé (Dans la limite des PLV) | |
Inlays-Core,Inlays, Onlays et Prothèses dentaires acceptés par la SS |
300% BR |
Panier Tarif Libre | |
Soins dentaires | 300% BR |
Prothèses dentaires acceptées par la SS | 300% BR |
Prothèses dentaires refusées par la SS | 200% BR reconstituée |
Autre dispositifs dentaires | |
Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale | 300% BR |
Dentaire Hors Nomenclature - Parodontologie / implantologie | 500€ par an par bénéficiaire |
OPTIQUE |
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Equipements Optique 100% Santé (dans la limite des PLV) | 100% FR - SS |
Monture | 100€ - SS |
Verres | 80% FR - SS mini et max de remboursement selon grille optique |
Lentilles de contact jetables acceptées*** ou non par la SS | 5% PMSS soit 171,40€ par an et par bénéficiaire |
Lentilles de contact non jetables acceptées*** ou non par la SS | 5% PMSS soit 171,40€ la paire |
*** Dans le cas où le plafond annuel serait atteint, les remboursements suivants s’effectueront sur la base de 100 % du ticket modérateur.
GRILLE OPTIQUE POUR 2 VERRES | Minimum | Maximum |
---|---|---|
Equipement verres simples |
50 €- SS | 320 €- SS |
Equipement verres simples et un verre complexe B: équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au C |
125 €- SS | 460 €- SS |
Equipement verres simples/ multifocaux ou progressifs |
200 €- SS | 600 €- SS |
Equipement verres simples/ multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques D: équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au F |
125 €- SS | 510 €- SS |
Equipement verres simples/ multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques E: équipement avec un verre mentionné au C et un verre mentionné au F |
200 €- SS | 650 €- SS |
Equipement verres multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques F: équipement pour adulte à verres mutlifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8 à +8 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4 à +4 dioptries |
200 €- SS | 700 €- SS |
ACTES HORS NOMENCLATURE | |
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Ostéopathie / Psychomotricité / Amniocentèse | 100 € par an et par bénéficiaire |
Chirurgie réfractive de l’oeil | 500 € par an et par bénéficiaire |
Sevrage tabagique | 50 € par an et par bénéficiaire |
4 Cotisations 2022
-20% pour les moins de 39 ans |
Cotisations avant 39 ans |
Cotisations à 39 ans et après |
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Régime général | Par an | Par mois | Par an | Par mois |
Par adulte | 757 € | 63,12 € | 945 € | 78,73 € |
Par enfant | 425 € | 35,38 € | 535 € | 44,56 € |
Retraité (par personne) | - | - | 1 408 € | 117,37 € |
Régime spécifique Alsace Moselle | Par an | Par mois | Par an | Par mois |
Par adulte | 425 € | 35,38 € | 535 € | 44,56 € |
Par enfant | 236 € | 19,70 € | 290 € | 24,13 € |
Retraité (par personne) | - | - | 791 € | 65,96 € |
Tarif réduit - 20% pour les moins de 39 ans.
Gratuité à partir du 4ème enfant à charge.
Ce document est le résumé des garanties souscrites auprès de GENERALI VIE, seule la notice d’information fait foi entre les parties