Complémentaire santé

Garantie Complémentaire
Santé Optimum
Garantie Complémentaire
Santé Optimum
+ Surcomplémentaire
Garantie Complémentaire
Santé Essentiel
Garantie Complémentaire
Santé Essentiel
+ Surcomplémentaire

Complémentaires OPTIMUM

n° Convention 200 902

Vous avez la possibilité de souscrire au contrat responsable OPTIMUM proposé par PH SERVICES. Cette option permet de vous garantir un meilleur complément des remboursements de frais médicaux de la Sécurité sociale. 

PH SERVICES couvre vos frais de santé : hospitalisation et maternité, soins médicaux courants, prothèses auditives, frais dentaires, optique, actes hors nomenclatures comme l’ostéopathie, la psychomotricité, amniocentèse, chirurgie réfractive de l’œil, sevrage tabagique.

Pour votre complémentaire santé, optez pour la simplicité. 

>> Une liaison directe entre votre caisse de Sécurité sociale et notre centre de gestion

Grâce à la plateforme Noémie, la transmission de vos remboursements est automatique.

>> Tiers payant

PH SERVICES met à votre disposition une carte de tiers payant.

>> Aucune avance de frais

En cas d’hospitalisation, de vous-même ou d’un membre de votre famille, une prise en charge directe à l’établissement de soins, se fera sur votre demande. 

Le contrat complémentaire santé PH SERVICES est en conformité avec le décret 2014-1374 du 18/11/2014 sur les contrats responsables. 

Qui peut bénéficier de la garantie de remboursement des frais médicaux, dans votre foyer ? 

Votre contrat PH SERVICES assure le remboursement de vos frais de santé personnel mais également de l’ensemble des soins de chacun des membres de votre famille, si vous le désirez. Adhérez pour eux !

Conjoint / Partenaire de PACS / Concubin

Sous réserve de fournir un certificat justificatif.

Modèle de certificat de concubinage
Enfants de moins de 18 ans  
Enfants jusqu’à 28 ans Fiscalement à votre charge, lorsqu'ils poursuivent leurs études ou sont sous contrat d’apprentissage ou bénéficient des allocations pour adultes handicapés, sous réserve de fournir un justificatif.
Enfants bénéficiant des allocations pour personnes handicapées Prévue par la Loi 75-534 du 30/06/1975 et quel que soit l’âge.
Enfants pour lesquels vous êtes tenu de verser une pension alimentaire Par décision de justice et sous réserve de conditions.
Enfant à la charge de votre conjoint ou de votre partenaire de PACS ou votre concubin A condition que l’assuré en ait la garde.

Prestations 2024

Les prestations PH SERVICES viennent en complément des remboursements de la Sécurité sociale.

Légende :

Rbt SS Remboursement de la sécurité sociale FR Frais Réels
BR Base de Remboursement sécurité sociale PMSS Plafond Mensuel de Sécurité Sociale
OPTAM Option de Pratique Tarifaire Maitrisée OPTAM-CO Optam pour chirurgien et gynécologue obstétricien
TM Ticket Modérateur PLV Prix Limite de Vente

 

HOSPITALISATION ET MATERNITE    
Chirurgie, honoraires chirurgicaux, frais de séjours secteur conventionné OptamOptamCo
100% FR - RSS maxi 300%BR

Non OptamOptamCo
100% FR - RSS
maxi TM +100% BR

Chirurgie, honoraires chirurgicaux, frais de séjours secteur non conventionné 80% FR- RSS maxi TM + 100% BR
Forfait hospitalier 100% FR
Chambre particulière

(limitation/an et /bénéf à 30 jours en psychiatrie et 60 jours en maison de repos , soins de suite et réadaptation)

3% PMSS soit 115,92 € par jour

+ Amélioration 2020

Frais d’accompagnement

(enfant -12 ans)

1% PMSS soit 38,64 € par jour
SOINS MEDICAUX COURANTS                                                              

 

Consultations et visites  + Amélioration 2020

Optam-Optam Co
150% BR

Optam-Optam Co
130% BR

Radiographie, actes techniques médicaux

                                     + Amélioration 2020

Optam-Optam Co
120% BR
Optam-Optam Co
100% BR
Auxiliaires médicaux et analyses médicales 60% BR
Prothèses orthopédiques 60% BR
Frais de transport 65% BR
Pharmacie 100% FR-SS

 

 

PROTHESES AUDITIVES  

Prothèses auditives 
Dans la limite de l'acquisition d'une aide auditive par période de 4 ans, par oreille,en fonction de la date d'achat du dernier
équipement pour cette même oreille.

 
Equipements 100 % Santé (Dans la limite des PLV) 100% FR-SS
Equipements à Tarif Libre

100% BR+15%PMSS soit 579,60€

maxi 1 700 € - SS

 

FRAIS DENTAIRES

 
Panier 100 % Santé (Dans la limite des PLV)
Inlays-Core et prothèses dentaires acceptés par la Sécurité sociale
100% FR-SS

Panier reste à charge maitrisé (Dans la limite des PLV)
Inlays-Core, Inlays, Onlays

Prothèses dentaires acceptées par la Sécurité sociale


 

Panier Tarif Libre
Soins dentaires
Prothèses dentaires acceptées par la Sécurité sociale
Prothèses dentaires refusées par la Sécurité sociale

 

300% BR

350% BR

 

 

300% BR
350% BR
200% BR
reconstituée

   
Autre dispositifs dentaires
Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale
Dentaire Hors Nomenclature - Parodontologie / implantologie

 

300% BR
500€ par an et
par bénéficiaire

OPTIQUE

(limitation 1 paire de lunettes tous les 2 ans, sauf enfants moins de 16 ans et évolution de la vue au moins 0,5 dioptrie)

 

 

Equipements Optique 100 % Santé (Dans la limite des PLV)


Monture

100% FR-SS

 

 

100 € - SS

Verres

80% FR- SS

(minimum et maximum de remboursement selon grille optique)

Lentilles de contact jetables acceptées*** ou non par la Sécurité sociale 5 % PMSS soit 193,20 € par an et par bénéficiaire
Lentilles de contact non jetables acceptées*** ou non par la Sécurité sociale 5 % PMSS soit 193,20 € la paire

*** Dans le cas où le plafond annuel serait atteint, les remboursements suivants s’effectueront sur la base de 100 % du ticket modérateur.

GRILLE OPTIQUE POUR 2 VERRES Minimum Maximum

Equipement verres simples
A : foyer dont la sphère est comprise entre -6 et +6 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4 dioptries

50 €- SS 320 €- SS
Equipement verres simples et un verre complexe
B: équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au C
125 €- SS 460 €- SS

Equipement verres simples/ multifocaux ou progressifs
C: équipement à verre simple foyer dont la sphère est > à -6 au +6 dioptries ou dont le cylindre est > à +4 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs

200 €- SS 600 €- SS
Equipement verres simples/ multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques
D: équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au F
125 €- SS 510 €- SS
Equipement verres simples/ multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques
E: équipement avec un verre mentionné au C et un verre mentionné au F
200 €- SS 650 €- SS
Equipement verres multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques
F: équipement pour adulte à verres mutlifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8 à +8 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4 à +4 dioptries
200 €- SS 700 €- SS
ACTES HORS NOMENCLATURE  
Ostéopathie / Psychomotricité / Amniocentèse 100 € par an et par bénéficiaire
Chirurgie réfractive de l’oeil 500 € par an et par bénéficiaire
Sevrage tabagique 50 € par an et par bénéficiaire
   

Cotisations 2024

-20%
pour les
moins
de 39 ans
Cotisations
avant 39 ans
Cotisations
à 39 ans et après
Régime général Par an Par mois Par an Par mois
Par adulte 852 € 70,98 € 1 065 € 88,76 €
Par enfant 482 € 40,19 € 603 € 50,23 €
Retraité (par personne) - - 1 588 € 132,30 €
Régime spécifique Alsace Moselle Par an Par mois Par an Par mois
Par adulte 482 € 40,19 € 603 € 50,23 €
Par enfant 261 € 21,75 € 326 € 27,20 €
Retraité (par personne) - - 892 € 74,34 €

Principe de fonctionnement des remboursements

> Frais médicaux

En présentant votre carte Vitale lors d’une consultation, la liaison Noémie déclenche votre remboursement de la Sécurité sociale et le remboursement complémentaire par SG Santé.

> Pharmacie, laboratoire, radiologie, auxiliaires médicaux

En présentant votre carte Vitale et votre attestation de Tiers payant avec l’ordonnance, vous n’avez aucune avance de frais à effectuer.

Pour les laboratoires, radiologie, auxiliaires médicaux qui ne pratiquent pas le Tiers payant, il vous suffit d’envoyer le décompte de la Sécurité sociale par courrier postal à SG Santé.

> Optique

En présentant votre carte Vitale et votre attestation de Tiers payant avec l’ordonnance, l’opticien fera parvenir le devis et l’ordonnance à SG Santé.

Un accord de prise en charge lui sera renvoyé, stipulant les montants remboursés par la Sécurité sociale, par votre complémentaire et le reste à charge éventuel.

> Hospitalisation

Il vous suffit de faire une simple demande de prise en charge à SG Santé, en précisant :

  • Nom et prénom et numéro de l'assuré (voir carte de tiers payant)
  • Nom et prénom de la personne hospitalisée
  • Renseignements de l'établissement d'hospitalisation : Nom, adresse et N° Finess de l’établissement, Code DMT, Date d’entrée prévue, N° Fax Bureau des Entrées

>> gestion.prestation@sgsante.fr

>> en ligne 

>> Par courrier 

SG SANTE - Gestion Santé - Cellule PH SERVICES
TSA 40012 - 51049 Châlons-en-Champagne Cedex

>> Un contact : 03 26 26 95 07

> Soins dentaires

En présentant votre carte Vitale et votre attestation de Tiers payant.

  • Soit le Tiers payant est accepté

Un accord de prise en charge sera renvoyé au praticien, stipulant les montants remboursés par la Sécurité sociale, par votre complémentaire et le reste à charge éventuel.

  • Soit le Tiers payant est refusé

Un devis vous sera fourni par le chirurgien-dentiste que vous adresserez par la suite à SG Santé.

> Soins externes hospitaliers

En présentant votre carte Vitale et votre attestation de tiers payant :

  • Soit le Tiers payant est accepté

Pas d’avance de frais, vous ne réglerez que le reste à charge éventuel.

  • Soit le Tiers payant est refusé

Vous réglez les frais sur place et envoyez la facture et l’avis des sommes à payer à SG Santé pour le remboursement complémentaire (certains établissements envoient la facture à votre domicile).

Surcomplémentaire OPTIMUM : Avantages et Adhésion

√ Une garantie facultative supplémentaire pour ceux qui souhaitent une garantie encore plus confortable

√ La prise en charge encore améliorée des dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas signé les conventions OPTAM

√ Des démarches d’adhésion simples et facilitées

  • Inscription par courrier via le bulletin d’adhésion
  • Inscription en ligne

Lors de votre adhésion, sont à fournir les éléments suivants :

  • Une copie de l’attestation d’ouverture des droits à la Sécurité sociale pour chaque personne concernée par la garantie, disponible via votre compte Ameli
  • Un certificat de scolarité pour les enfants de plus de 16 ans
  • Pour les personnes vivant en concubinage ou liées par un PACS, une déclaration de concubinage et un justificatif de vie maritale (quittance de loyer, avis d’imposition, facture électricité…)
  • Un Relevé d’Identité Bancaire

Une Surcomplémentaire, pourquoi ?

Nos offres de complémentaires santé

 

FAQ

Que dois-je faire en cas d'hospitalisation ?

Toute demande de prise en charge hospitalière doit être effectuée directement par l’établissement de soins via l’opérateur de Tiers Payant « I Santé ».

Afin d’obtenir cette prise en charge, il vous suffit donc simplement de vous rapprocher de votre Clinique ou Hôpital en lui présentant votre carte de tiers payant.

Vous n'aurez rien de plus à faire : votre demande sera directement adressée à « SG Santé » et la facture associée leur sera ensuite automatiquement transmise.

Que dois-je faire en cas d'hospitalisation ?

Toute demande de prise en charge hospitalière doit être effectuée directement par l'établissement de soins via l'opérateur de Tiers Payant "I Santé"

Afin d'obtenir cette prise en charge, il vous suffit donc simplement de vous rapprocher de votre clinique ou hôpital en lui présentant votre carte de Tiers Payant.

Vous n'aurez rien de plus à faire : votre demande sera directement adressée à "SG Santé" et la facture associée leur sera ensuite automatiquement transmise.

Outre moi-même, qui peut bénéficier de la garantie Frais Médicaux ?
  • votre conjoint ou votre partenaire de PACS ou votre concubin ( nécessité de fournir un certificat de concubinage).
  • vos enfants de moins de 18 ans,
  • vos enfants de 18 ans et plus et de moins de 28 ans, fiscalement à votre charge, lorsqu'ils poursuivent leurs études ou sont sous contrat d’apprentissage ou bénéficient des allocations pour adultes handicapés (founir un justificatif).
  • vos enfants quel que soit leurs âges s'ils bénéficient des allocations pour personnes handicapées prévues par la Loi 75-534 du 30/06/1975
  • vos enfants pour lesquels vous êtes tenu de verser une pension alimentaire par décision de justice (sous réserve des conditions ci-dessus).

Un enfant à la charge de votre conjoint ou votre partenaire de PACS ou votre concubin (nécessité de fournir un certificat de concubinage). est assimilé à un enfant à la charge de l’assuré à condition qu'il en ait la garde.

Quel est le montant maximum du remboursement pour une consultation ? (2024)

Consultation chez un Médecin Adhérents OPTAM - OPTAM CO *

La base de remboursement des CS OPTAM OPTAM CO est de 26,50 € et 31,50 €

Exemples de Remboursement pour une consultation OPTAM - OPTAM CO
Option OPTIMUM

Consultations
généralistes

Consultations
spécialistes

(gynécologue,

ophtalmologue,...)

Consultations
cardiologue

Remboursement SS 70% de 26,50 € = 18,55€ 70% de 31,50 € = 22,05 € 70% de 52,50 € = 36,75 €

Remboursement OPTIMUM

150% de 26,50 € = 39,75 € 150% de 31,50 € = 47,25 € 150% de 52,50 € = 78,75 €

Remboursement Total

58,30 € 69,30 € 115,50 €
Option ESSENTIEL

Consultations
généralistes

Consultations
spécialistes

(gynécologue,

ophtalmologue, ...)

Consultaions
cardiologue

Remboursement SS

70% de 26,50 € = 18,55 € 70% de 31,50 € = 22,05 €

70% de 52,50 € = 36,75 €

Remboursement ESSENTIEL

50% de 26,50 € = 13,25 € 50% de 31,50 € = 15,75 € 50% de 52,50 € = 26,25 €

Remboursement Total

31,80 € 37,80 € 63,00 € 

* OPTAM - OPTAM CO: Dispositifs de pratique tarifaire maitrisée

 

Consultation chez un Médecin  NON Adhérents OPTAM - OPTAM CO *

La base de remboursement des CS NON OPTAM OPTAM CO est de 23 €

Exemples de Remboursement pour une consultation NON OPTAM - OPTAM CO
Option OPTIMUM Consultations généralistes

Consultations

spécialistes

(gynécologue,

ophtalmologue,...)

Consultations
cardiologue

Remboursement SS 70% de 23 € = 16,10€ 70% de 23 € = 16,10€ 70% de 47,73 € = 33,41 €

Remboursement OPTIMUM

130% de 23 € = 29,90 € 130% de 23 € = 29,90 € 130% de 47,73 € = 62,05 €

Remboursement Total

46,00 € 46,00 € 95,46 €
Option ESSENTIEL Consultations généralistes

Consultations

spécialistes

(gynécologue,

ophtalmologue,...)

Consultations
cardiologue

Remboursement SS 70% de 23 € = 16,10€ 70% de 23 € = 16,10€ 70% de 47,73 € = 33,41 €

Remboursement ESSENTIEL

30% de 23 € = 6,90€ 30% de 23 € = 6,90€ 30% de 47,73 € = 14,32 €

Remboursement Total

23,00 € 23,00 € 47,73 €

* OPTAM - OPTAM CO: Dispositifs de pratique tarifaire maitrisée

 

Attention : ces remboursements sont valables uniquement dans le cadre du respect du parcours de soin et ne tiennent pas compte de la contribution forfaitaire de 2€ sur les actes médicaux à la charge de l'assuré.

Quel est le montant du remboursement pour une paire de prothèses auditives ? (2024)

Exemple pour une paire de "prothèses auditives à tarif libre pour un adulte de plus de 20 ans" de 3 000€ acceptée par la Sécurité sociale :

La Sécurité sociale va rembourser : (400 € BR : Base de Remboursement) x 60 % = 240 € par prothèse auditive, soit 480 € pour la paire.

 

Option OPTIMUM : Nous rembourserons au maximum et par oreille (100 % du BR, soit 100 % X 400 €) + (15 % du plafond Sécurité social, soit 15% x 3 864 €) = 979,60€. 

Le total des remboursement pour une paire de prothèses auditives acceptée à tarif libre pour un adulte de plus de 20 ans est donc de : (2 x 240€) + (2 X 979,60€) = 2 439,20 €.

Soit un reste à charge pour l'assuré de : 3 000€ - 2 439,20€ = 560,80€.

 

Option ESSENTIEL : Nous remboursement au maximum et par oreille 60 % du BR, soit 60 % x 400€ = 240€.

Le total des remboursement pour une paire de prothèses auditives acceptée à tarif libre pour un adulte de plus de 20 ans est donc de : (2 x 240 €) + (2 x 240 €) = 960€.

Soit un reste à charge pour l'assuré de : 3 000€ - 960 € ) = 2 040€.

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