Complémentaire santé

Garantie Frais Médicaux Optimum Garantie Frais Médicaux Optimum
+ Surcomplémentaire
Garantie Frais Médicaux Essentiel Garantie Frais Médicaux Essentiel
+ Surcomplémentaire

Complémentaires OPTIMUM

n° Convention 200 902

Vous avez la possibilité de souscrire au contrat responsable OPTIMUM proposé par PH SERVICES. Cette option permet de vous garantir un meilleur complément des remboursements de frais médicaux de la Sécurité sociale. 

PH SERVICES couvre vos frais de santé : hospitalisation et maternité, soins médicaux courants, prothèses auditives, frais dentaires, optique, actes hors nomenclatures comme l’ostéopathie, la psychomotricité, amniocentèse, chirurgie réfractive de l’œil, sevrage tabagique.

Pour votre complémentaire santé, optez pour la simplicité. 

>> Une liaison directe entre votre caisse de Sécurité sociale et notre centre de gestion

Grâce à la plateforme Noémie, la transmission de vos remboursements est automatique.

>> Tiers payant

PH SERVICES met à votre disposition une carte de tiers payant.

>> Aucune avance de frais

En cas d’hospitalisation, de vous-même ou d’un membre de votre famille, une prise en charge directe à l’établissement de soins, se fera sur votre demande. 

Le contrat complémentaire santé PH SERVICES est en conformité avec le décret 2014-1374 du 18/11/2014 sur les contrats responsables. 

Qui peut bénéficier de la garantie de remboursement des frais médicaux, dans votre foyer ? 

Votre contrat PH SERVICES assure le remboursement de vos frais de santé personnel mais également de l’ensemble des soins de chacun des membres de votre famille, si vous le désirez. Adhérez pour eux !

Conjoint / Partenaire de PACS / Concubin

Sous réserve de fournir un certificat justificatif.

Modèle de certificat de concubinage
Enfants de moins de 18 ans  
Enfants jusqu’à 28 ans Fiscalement à votre charge, lorsqu'ils poursuivent leurs études ou sont sous contrat d’apprentissage ou bénéficient des allocations pour adultes handicapés, sous réserve de fournir un justificatif.
Enfants bénéficiant des allocations pour personnes handicapées Prévue par la Loi 75-534 du 30/06/1975 et quel que soit l’âge.
Enfants pour lesquels vous êtes tenu de verser une pension alimentaire Par décision de justice et sous réserve de conditions.
Enfant à la charge de votre conjoint ou de votre partenaire de PACS ou votre concubin A condition que l’assuré en ait la garde.

Prestations 2022-2023

Les prestations PH SERVICES viennent en complément des remboursements de la Sécurité sociale.

Choisissez une région
  • Toutes les régions
  • Alsace-Champagne-Ardenne-Lorraine
  • Aquitaine-Limousin-Poitou-Charentes
  • Auvergne-Rhône-Alpes
  • Bourgogne-Franche-Comté
  • Bretagne
  • Centre-Val de Loire
  • Corse
  • Guadeloupe
  • Guyane
  • Ile-de-France
  • La Réunion
  • Languedoc-Roussillon-Midi-Pyrénées
  • Martinique
  • Mayotte
  • Nord-Pas-de-Calais-Picardie
  • Normandie
  • Pays de la Loire
  • Provence-Alpes-Côte d'Azur

Légende :

Rbt SS Remboursement de la sécurité sociale FR Frais Réels
BR Base de Remboursement sécurité sociale PMSS Plafond Mensuel de Sécurité Sociale
OPTAM Option de Pratique Tarifaire Maitrisée OPTAM-CO Optam pour chirurgien et gynécologue obstétricien
TM Ticket Modérateur PLV Prix Limite de Vente

 

HOSPITALISATION ET MATERNITE    
Chirurgie, honoraires chirurgicaux, frais de séjours secteur conventionné OptamOptamCo
100% FR - RSS maxi 300%BR

Non OptamOptamCo
100% FR - RSS
maxi TM +100% BR

Chirurgie, honoraires chirurgicaux, frais de séjours secteur non conventionné 80% FR- RSS maxi TM + 100% BR
Forfait hospitalier 100% FR
Chambre particulière

(limitation/an et /bénéf à 30 jours en psychiatrie et 60 jours en maison de repos , soins de suite et réadaptation)

3% PMSS soit 102,84 € par jour

+ Amélioration 2020

Frais d’accompagnement

(enfant -12 ans)

1% PMSS soit 34,28 € par jour
SOINS MEDICAUX COURANTS                                                              

 

Consultations et visites  + Amélioration 2020

Optam-Optam Co
150% BR

Optam-Optam Co
130% BR

Radiographie, actes techniques médicaux

                                     + Amélioration 2020

Optam-Optam Co
120% BR
Optam-Optam Co
100% BR
Auxiliaires médicaux et analyses médicales 60% BR
Prothèses orthopédiques 60% BR
Frais de transport 65% BR
Pharmacie 100% FR-SS

 

 

PROTHESES AUDITIVES  
Prothèses auditives (jusqu'au 31/12/2020)

60%BR + 15% PMSS soit 514,20€ 

(par oreille tous les 3 ans)

Prothèses auditives (à compter du 01/01/2021)
Dans la limite de l'acquisition d'une aide auditive par période de 4 ans, par oreille,en fonction de la date d'achat du dernier
équipement pour cette même oreille.

 
Equipements 100 % Santé (Dans la limite des PLV) 100% FR-SS
Equipements àTarif Libre

60% BR+15%PMSS soit 514,20€

maxi 1 700 € - SS

 

FRAIS DENTAIRES

 
Panier 100 % Santé (Dans la limite des PLV)
Inlays-Core et prothèses dentaires acceptés par la Sécurité sociale
100% FR-SS

Panier reste à charge maitrisé (Dans la limite des PLV)
Inlays-Core,Inlays, Onlays et Prothèses dentaires refusées
par la Sécurité sociale


Panier Tarif Libre
Soins dentaires
Prothèses dentaires acceptées par la Sécurité sociale
Prothèses dentaires refusées par la Sécurité sociale

300% BR

 

 


300% BR
300% BR
200%BR
reconstituée

Autre dispositifs dentaires
Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale
Dentaire Hors Nomenclature - Parodontologie / implantologie

 

300% BR
500€ par an et
par bénéficiaire

OPTIQUE

(limitation 1 paire de lunettes tous les 2 ans, sauf enfants moins de 16 ans et évolution de la vue au moins 0,5 dioptrie)

 

 

Equipements Optique 100 % Santé (Dans la limite des PLV)


Monture

100% FR-SS

 

 

100 € - SS

Verres

80% FR- SS

(minimum et maximum de remboursement selon grille optique)

Lentilles de contact jetables acceptées*** ou non par la Sécurité sociale 5% PMSS soit 171,40 € par an et par bénéficiaire
Lentilles de contact non jetables acceptées*** ou non par la Sécurité sociale 5 % PMSS soit 171,40 € la paire

*** Dans le cas où le plafond annuel serait atteint, les remboursements suivants s’effectueront sur la base de 100 % du ticket modérateur.

GRILLE OPTIQUE POUR 2 VERRES Minimum Maximum

Equipement verres simples
A : foyer dont la sphère est comprise entre -6 et +6 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4 dioptries

50 €- SS 320 €- SS
Equipement verres simples et un verre complexe
B: équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au C
125 €- SS 460 €- SS

Equipement verres simples/ multifocaux ou progressifs
C: équipement à verre simple foyer dont la sphère est > à -6 au +6 dioptries ou dont le cylindre est > à +4 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs

200 €- SS 600 €- SS
Equipement verres simples/ multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques
D: équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au F
125 €- SS 510 €- SS
Equipement verres simples/ multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques
E: équipement avec un verre mentionné au C et un verre mentionné au F
200 €- SS 650 €- SS
Equipement verres multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques
F: équipement pour adulte à verres mutlifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8 à +8 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4 à +4 dioptries
200 €- SS 700 €- SS
ACTES HORS NOMENCLATURE  
Ostéopathie / Psychomotricité / Amniocentèse 100 € par an et par bénéficiaire
Chirurgie réfractive de l’oeil 500 € par an et par bénéficiaire
Sevrage tabagique 50 € par an et par bénéficiaire
   

Cotisations 2022-2023

-20%
pour les
moins
de 39 ans
Cotisations
avant 39 ans
Cotisations
à 39 ans et après
Régime général Par an Par mois Par an Par mois
Par adulte 750 € 62,49 € 935 € 77,95 €
Par enfant 420 € 35,03 € 529 € 44,12 €
Retraité (par personne) - - 1 395 € 116,21 €
Régime spécifique Alsace Moselle Par an Par mois Par an Par mois
Par adulte 420 € 35,03 € 529 € 44,12 €
Par enfant 234 € 19,51 € 287 € 23,89 €
Retraité (par personne) - - 784 € 65,30 €

Principe de fonctionnement des remboursements

> Frais médicaux

En présentant votre carte Vitale lors d’une consultation, la liaison Noémie déclenche votre remboursement de la Sécurité sociale et le remboursement complémentaire par SG Santé.

> Pharmacie, laboratoire, radiologie, auxiliaires médicaux

En présentant votre carte Vitale et votre attestation de Tiers payant avec l’ordonnance, vous n’avez aucune avance de frais à effectuer.

Pour les laboratoires, radiologie, auxiliaires médicaux qui ne pratiquent pas le Tiers payant, il vous suffit d’envoyer le décompte de la Sécurité sociale par courrier postal à SG Santé.

> Optique

En présentant votre carte Vitale et votre attestation de Tiers payant avec l’ordonnance, l’opticien fera parvenir le devis et l’ordonnance à SG Santé.

Un accord de prise en charge lui sera renvoyé, stipulant les montants remboursés par la Sécurité sociale, par votre complémentaire et le reste à charge éventuel.

> Hospitalisation

Il vous suffit de faire une simple demande de prise en charge à SG Santé, en précisant :

  • Nom et prénom et numéro de l'assuré (voir carte de tiers payant)
  • Nom et prénom de la personne hospitalisée
  • Renseignements de l'établissement d'hospitalisation : Nom, adresse et N° Finess de l’établissement, Code DMT, Date d’entrée prévue, N° Fax Bureau des Entrées

>> gestion.prestation@sgsante.fr

>> en ligne 

>> Par courrier 

SG SANTE - Gestion Santé - Cellule PH SERVICES
TSA 40012 - 51049 Châlons-en-Champagne Cedex

>> Un contact : 03 26 26 95 07

> Soins dentaires

En présentant votre carte Vitale et votre attestation de Tiers payant.

  • Soit le Tiers payant est accepté

Un accord de prise en charge sera renvoyé au praticien, stipulant les montants remboursés par la Sécurité sociale, par votre complémentaire et le reste à charge éventuel.

  • Soit le Tiers payant est refusé

Un devis vous sera fourni par le chirurgien-dentiste que vous adresserez par la suite à SG Santé.

> Soins externes hospitaliers

En présentant votre carte Vitale et votre attestation de tiers payant :

  • Soit le Tiers payant est accepté

Pas d’avance de frais, vous ne réglerez que le reste à charge éventuel.

  • Soit le Tiers payant est refusé

Vous réglez les frais sur place et envoyez la facture et l’avis des sommes à payer à SG Santé pour le remboursement complémentaire (certains établissements envoient la facture à votre domicile).

Surcomplémentaire OPTIMUM : Avantages et Adhésion

√ Une garantie facultative supplémentaire pour ceux qui souhaitent une garantie encore plus confortable

√ La prise en charge encore améliorée des dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas signé les conventions OPTAM

√ Des démarches d’adhésion simples et facilitées

  • Inscription par courrier via le bulletin d’adhésion
  • Inscription en ligne

Lors de votre adhésion, sont à fournir les éléments suivants :

  • Une copie de l’attestation d’ouverture des droits à la Sécurité sociale pour chaque personne concernée par la garantie, disponible via votre compte Ameli
  • Un certificat de scolarité pour les enfants de plus de 16 ans
  • Pour les personnes vivant en concubinage ou liées par un PACS, une déclaration de concubinage et un justificatif de vie maritale (quittance de loyer, avis d’imposition, facture électricité…)
  • Un Relevé d’Identité Bancaire

Une Surcomplémentaire, pourquoi ?

Nos offres de complémentaires santé

 

FAQ

Outre moi-même, qui peut bénéficier de la garantie Frais Médicaux ?
  • votre conjoint ou votre partenaire de PACS ou votre concubin ( nécessité de fournir un certificat de concubinage).
  • vos enfants de moins de 18 ans,
  • vos enfants de 18 ans et plus et de moins de 28 ans, fiscalement à votre charge, lorsqu'ils poursuivent leurs études ou sont sous contrat d’apprentissage ou bénéficient des allocations pour adultes handicapés (founir un justificatif).
  • vos enfants quel que soit leurs âges s'ils bénéficient des allocations pour personnes handicapées prévues par la Loi 75-534 du 30/06/1975
  • vos enfants pour lesquels vous êtes tenu de verser une pension alimentaire par décision de justice (sous réserve des conditions ci-dessus).

Un enfant à la charge de votre conjoint ou votre partenaire de PACS ou votre concubin (nécessité de fournir un certificat de concubinage). est assimilé à un enfant à la charge de l’assuré à condition qu'il en ait la garde.

Quel est le montant du remboursement pour une paire de prothèses auditives ? (2021)

Exemple pour une paire de "prothèses auditives à tarif libre pour un adulte de plus de 20 ans" de 3 000 € acceptée par la Sécurité Sociale :

La Sécurité Sociale va rembourser : (400 € BR : Base de Remboursement) x 60 % = 240 € par prothèse auditive, soit 480 € pour la paire.
 

Option OPTIMUM : Nous rembourserons au maximum et par oreille (60 % du BR, soit 60 % x 400 €) + (15 % du plafond Sécurité Sociale, soit 15 % x 3 428 €) = 754,20 €.

Le total des remboursements pour une paire de prothèses auditives acceptée à tarif libre pour un adulte de plus de 20 ans est donc de : (2 x 240 €) + (2 x 754,20 €) = 1 988,40 €.

Soit un reste à charge pour l'assuré de : 3 000 € - 1 988,40 € = 1 011,60 €.
 

Option ESSENTIEL : Nous rembourserons au maximum et par oreille 60 % du BR, soit 60 % x 400 € = 240 €.

Le total des remboursements pour une paire de prothèses auditives acceptée à tarif libre pour un adulte de plus de 20 ans est donc de : (2 x 240 €) + (2 x 240 €) = 960 €.

Soit un reste à charge pour l'assuré de : 3 000 € - 960 € = 2 040 €.

Puis-je conserver ma garantie Frais Médicaux le jour où je pars à la retraite ? (2021)

Oui, vos garanties sont alors identiques et la cotisation annuelle est en 2021 :

Régime général :

  • OPTIMUM : 1395 € / an / retraité et 526 € / an / enfant
  • ESSENTIEL : 728 € / an / retraité et 272 € / an / enfant

Régime Alsace-Moselle :

  • OPTIMUM : 784 € / an / retraité et 287 € / an / enfant
  • ESSENTIEL : 415 € / an / retraité et 146 € / an / enfant
Quel est le montant du remboursement pour une prothèse dentaire ? (2021)

Exemple pour une "couronne céramo - métalique sur molaires (prothèse à tarif libre)" de 600 € acceptée par la Sécurité Sociale :

La Sécurité Sociale va rembourser : (107,50 € BR : Base de Remboursement) x 70 % = 75,25 €.

 

Option OPTIMUM: Nous rembourserons au maximum 300 % du BR,soit 3 x 107,50 € = 322,50 €.

Le total des remboursements pour une couronne acceptée est donc de : 322,50 € + 75,25 € = 397,75 €.

Soit un reste à charge pour l'assuré de : 600 € - 397,75 € = 202,25 €.

 

Option ESSENTIEL : Nous rembourserons au maximum 180 % du BR, soit 1,8 x 107,50 € = 193,50 €.

Le total des remboursements pour une couronne acceptée est donc de : 193,50 € + 75,25 € = 268,75 €.

Soit un reste à charge pour l'assuré de : 600 € - 268,75 € = 331,25 €.

Quel est le montant du remboursement pour une paire de lunettes ? (2021)

Exemple en 2020, pour une "paire de lunettes d'adulte (équipement à tarif libre)", acceptée par la Sécurité Sociale :

 

Option OPTIMUM

  • Pour une monture de 150 € :

    La Sécurité Sociale va rembourser : (0,05 € BR : Base de Remboursement) x 60 % = 0,03 €.

    PH Services Prévoyance versera un maximum de 100 €, y compris le remboursement de la Sécurité Sociale.

    Le total du remboursement pour une monture s'élève donc à:0,03 € + 99,97€ =100 €

          Soit un reste à charge pour l'assuré de : 150 € - 100 € = 50 €

  • Pour des verres simples à 350 € :

    PH Services remboursera 80 % des frais réels (Sécurité Sociale comprise), quel que soit le prix des verres avec un minimum et un maximum selon votre correction. Exemples :

    La Sécurité Sociale va rembourser : (0,10 € BR : Base de Remboursement) x 60 % = 0,06 €

    PH Services Prévoyance remboursera 279,94 € en plus de la Sécurité Sociale.

    Le total du remboursement pour les 2 verres s'éléve donc à : 0,06 € + 279,94 € = 280 €

         Soit un reste à charge pour l'assuré de: 350 € - 280 € = 70 €

  • Verres progressifs à 650 € :

    Nous remboursons à 80 % des frais réels (Sécurité Sociale comprise), quel que soit le prix des verres avec un minimum et un maximum selon votre correction. Exemples :

    La Sécurité Sociale va rembourser : ( 0,10 € BR : Base de Remboursement) x 60 % = 0,06 €

    PH Services Prévoyance remboursera 519,94 € en plus de la Sécurité Sociale.

    Le total du remboursement pour les 2 verres s'éléve donc à: 0,06 € + 519,94 € =520€

         Soit un reste à charge pour l'assuré de; 650 € - 520 € = 130 €

Grille optique pour deux verres Minimum Maximum

Equipement verres simples

A : foyer dont la sphère est comprise entre -6 et +6 dioptries et dont le cyclindre est inférieur ou égal à +4 dioptrie

50 € - SS 320 €-SS

Equipement verres simples et un verre complexe

B : équipement avec un verre mentionné au grand A et un verre mentionné au grand C

125 € -SS 460 € -SS

Equipement verres simples / multifocaux et progressifs

C : équipement à verre simple foyer dont la sphère est supérieure à -6 au +6 dioptries ou dont le cylindre est supérieure à +4 dioptries et à verres multifocaux ou proressifs

200 € -SS 600 € -SS

Equipement verres simples / multifocaux / progressifs sphéro-cylindriques

D : équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au F

125 € -SS 510 € -SS

Equipement verres simples / multifocaux / progressifs sphéro-cylindriques

E : équipement avec un verre mentionné au grand C et un verre mentionné au F

200 € -SS 650 € -SS

Equipement verres multifocaux / progressifs sphéro-cylindriques

F : équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8 à +8 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs spériques dont la sphère est hors zone de -4 à +4 dioptries

200 € -SS 700 € -SS

Option ESSENTIEL

  • Pour une paire de lunettes à 250 € avec verres unifocaux et monture :

    La sécurité sociale va rembourser :

    • Pour la monture (0,05 € BR : Base de Remboursement) x 60% =0,03€
    • Pour les verres (0,10 € BR : Base de Remboursement) x 60% = 0,06 €
  • PH Services Prévoyance remboursera 150 €.

    Le total du remboursement s'élève donc à : 0,03 + 0,06 + 150 = 150,09 €

  • Soit un reste à charge pour l'assuré de: 250 € - 150,09 € = 99,91 €

  • Pour une paire de lunettes à 450 € avec verres multifocaux et monture :

    La sécurité sociale va rembourser :

    • Pour la monture(0,05€ BR : Base de Remboursement) x 60% = 0,03 €
    • Pour les verres (0,10 € BR : Base de Remboursement) x 60% = 0,06 €
  • PH Services Prévoyance remboursera 200 €.

    Le total du remboursement s'élève donc à : 0,03 + 0,06 + 200 = 200,09 €

  • Soit un reste à charge pour l'assuré de : 450 € - 200,09 € = 249,91 €

En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l’utilisation de cookies pour réaliser des statistiques de visites anonymes. En savoir plus. Accepter les cookies
×