Option de frais médicaux

En pratique

Garantie frais médicaux OPTIMUM n° Convention 200 902

Cette option vous permet de vous garantir un complément aux remboursements de frais médicaux de la Sécurité Sociale.

1 Garanties complémentaires facultatives

Vos remboursements complémentaires seront effectués par notre centre de gestion :

SG Santé - Gestion Santé
Cellule PH Services
TSA 40012
51049 Châlons en Champagne Cedex

Tel: 03 26 06 95 07
mail: gestion.prestation@sgsante.fr

 

Nous pouvons vous faire bénéficier d’une liaison directe entre votre caisse de sécurité sociale et notre centre de gestion (liaison Noémie) et nous mettons à votre disposition une carte de tiers payant.

 

En cas d’hospitalisation de vous-même ou d’un membre de votre famille, une prise en charge directe à l’établissement de soins, se fera sur votre demande, afin de vous éviter une avance des frais d’hospitalisation.

Pour bénéficier de la garantie, les enfants à charge de 18 à 28 ans doivent poursuivre leurs études ou être sous contrat d’apprentissage ou bénéficier des allocations pour adultes handicapés (founir un justificatif).

Le contrat est en conformité avec le décret 2014-1374 du 18/11/2014 sur les contrats responsables.

2 Soins externes - établissements conventionnés avec SG Santé

Vous pouvez consulter la liste des établissements conventionnés appliquant le tiers payant pour les soins externes.

Pour cela, vous avez à votre disposition 3 champs de recherche :

  • Région
  • Code postal : département ou localité
  • Recherche à entrées multiples : ville, nom, type d'établissement...

Cliquez sur l'adresse de l'établissement pour afficher sa localisation sur Google Maps.

 

Choisissez une région
  • Toutes les régions
  • Alsace-Champagne-Ardenne-Lorraine
  • Aquitaine-Limousin-Poitou-Charentes
  • Auvergne-Rhône-Alpes
  • Bourgogne-Franche-Comté
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  • Corse
  • Guadeloupe
  • Guyane
  • Ile-de-France
  • La Réunion
  • Languedoc-Roussillon-Midi-Pyrénées
  • Martinique
  • Mayotte
  • Nord-Pas-de-Calais-Picardie
  • Normandie
  • Pays de la Loire
  • Provence-Alpes-Côte d'Azur

 

3 Barême des cotisations et des prestations de l’année 2020

Légende :

Rbt SS Remboursement de la sécurité sociale FR Frais Réels
BR Base de Remboursement sécurité sociale PMSS Plafond Mensuel de Sécurité Sociale
OPTAM Option de Pratique Tarifaire Maitrisée OPTAM-CO Optam pour chirurgien et gynécologue obstétricien
TM Ticket Modérateur PLV Prix Limite de Vente

 

Nos prestations viennent en complément des remboursements de la Sécurité Sociale.

HOSPITALISATION ET MATERNITE    
Chirurgie, honoraires chirurgicaux, frais de séjours secteur conventionné OptamOptamCo
100% FR - RSS maxi 300%BR

Non OptamOptamCo
100% FR - RSS
maxi TM +100% BR

Chirurgie, honoraires chirurgicaux, frais de séjours secteur non conventionné 80% FR- RSS maxi TM + 100% BR
Forfait hospitalier 100% FR
Chambre particulière

(limitation/an et /bénéf à 30 jours en psychiatrie et 60 jours en maison de repos , soins de suite et réadaptation)

3% PMSS soit 102,84 € par jour

+ Amélioration 2020

Frais d’accompagnement

(enfant -12 ans)

1% PMSS soit 34,28 € par jour
SOINS MEDICAUX COURANTS                                                              

 

Consultations et visites  + Amélioration 2020

Optam-Optam Co
150% BR

Optam-Optam Co
130% BR

Radiographie, actes techniques médicaux

                                     + Amélioration 2020

Optam-Optam Co
120% BR
Optam-Optam Co
100% BR
Auxiliaires médicaux et analyses médicales 60% BR
Prothèses orthopédiques 60% BR
Frais de transport 65% BR
Pharmacie 100% FR-SS

 

 

PROTHESES AUDITIVES  
Prothèses auditives (jusqu'au 31/12/2020)

60%BR + 15% PMSS soit 514,20€ 

(par oreille tous les 3 ans)

Prothèses auditives (à compter du 01/01/2021)
Dans la limite de l'acquisition d'une aide auditive par période de 4 ans, par oreille,en fonction de la date d'achat du dernier
équipement pour cette même oreille.

 
Equipements 100 % Santé (Dans la limite des PLV) 100% FR-SS
Equipements àTarif Libre

60% BR+15%PMSS soit 514,20€

maxi 1 700 € - SS

 

FRAIS DENTAIRES

 
Panier 100 % Santé (Dans la limite des PLV)
Inlays-Core et prothèses dentaires acceptés par la Sécurité sociale
100% FR-SS

Panier reste à charge maitrisé (Dans la limite des PLV)
Inlays-Core,Inlays, Onlays et Prothèses dentaires refusées
par la Sécurité sociale


Panier Tarif Libre
Soins dentaires
Prothèses dentaires acceptées par la Sécurité sociale
Prothèses dentaires refusées par la Sécurité sociale

300% BR

 

 


300% BR
300% BR
200%BR
reconstituée

Autre dispositifs dentaires
Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale
Dentaire Hors Nomenclature - Parodontologie / implantologie

 

300% BR
500€ par an et
par bénéficiaire

OPTIQUE

(limitation 1 paire de lunettes tous les 2 ans, sauf enfants moins de 16 ans et évolution de la vue au moins 0,5 dioptrie)

 

 

Equipements Optique 100 % Santé (Dans la limite des PLV)


Monture

100% FR-SS

 

 

100 € - SS

Verres

80% FR- SS

(minimum et maximum de remboursement selon grille optique)

Lentilles de contact jetables acceptées*** ou non par la Sécurité sociale 5% PMSS soit 171,40 € par an et par bénéficiaire
Lentilles de contact non jetables acceptées*** ou non par la Sécurité sociale 5 % PMSS soit 171,40 € la paire

*** Dans le cas où le plafond annuel serait atteint, les remboursements suivants s’effectueront sur la base de 100 % du ticket modérateur.

GRILLE OPTIQUE POUR 2 VERRES Minimum Maximum

Equipement verres simples
A : foyer dont la sphère est comprise entre -6 et +6 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4 dioptries

50 €- SS 320 €- SS
Equipement verres simples et un verre complexe
B: équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au C
125 €- SS 460 €- SS

Equipement verres simples/ multifocaux ou progressifs
C: équipement à verre simple foyer dont la sphère est > à -6 au +6 dioptries ou dont le cylindre est > à +4 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs

200 €- SS 600 €- SS
Equipement verres simples/ multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques
D: équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au F
125 €- SS 510 €- SS
Equipement verres simples/ multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques
E: équipement avec un verre mentionné au C et un verre mentionné au F
200 €- SS 650 €- SS
Equipement verres multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques
F: équipement pour adulte à verres mutlifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8 à +8 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4 à +4 dioptries
200 €- SS 700 €- SS
ACTES HORS NOMENCLATURE  
Ostéopathie / Psychomotricité / Amniocentèse 100 € par an et par bénéficiaire
Chirurgie réfractive de l’oeil 500 € par an et par bénéficiaire
Sevrage tabagique 50 € par an et par bénéficiaire
   

4 Cotisations 2020

  Cotisations
avant 39 ans
Cotisations
à 39 ans et après
Régime général Par an Par mois Par an Par mois
Par adulte 750 € 62,49 € 935 € 77,95 €
Par enfant 420 € 35,03 € 529 € 44,12 €
Retraité (par personne) - - 1 395 € 116,21 €
Régime spécifique Alsace Moselle Par an Par mois Par an Par mois
Par adulte 420 € 35,03 € 529 € 44,12 €
Par enfant 234 € 19,51 € 287 € 23,89 €
Retraité (par personne) - - 784 € 65,30 €

Tarif réduit - 20% pour les moins de 39 ans.
Gratuité à partir du 4ème enfant à charge.

Ce document est le résumé des garanties souscrites auprès de GENERALI VIE, seule la notice d’information fait foi entre les parties

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