Garantie frais médicaux OPTIMUM n° Convention 200 902

Cette option vous permet de vous garantir un complément aux remboursements de frais médicaux de la Sécurité Sociale.

1 Garanties complémentaires facultatives

Vos remboursements complémentaires seront effectués par notre centre de gestion :

SG Santé - Gestion Santé
Cellule PH Services
TSA 40012
51049 Châlons en Champagne Cedex

Tel: 03 26 06 95 07
mail: gestion.prestation@sgsante.fr

 

Nous pouvons vous faire bénéficier d’une liaison directe entre votre caisse de sécurité sociale et notre centre de gestion (liaison Noémie) et nous mettons à votre disposition une carte de tiers payant.

 

En cas d’hospitalisation de vous-même ou d’un membre de votre famille, une prise en charge directe à l’établissement de soins, se fera sur votre demande, afin de vous éviter une avance des frais d’hospitalisation.

Pour bénéficier de la garantie, les enfants à charge de 18 à 28 ans doivent poursuivre leurs études ou être sous contrat d’apprentissage ou bénéficier des allocations pour adultes handicapés (founir un justificatif).

Le contrat est en conformité avec le décret 2014-1374 du 18/11/2014 sur les contrats responsables.

2 Soins externes - établissements conventionnés avec SG Santé

Vous pouvez consulter la liste des établissements conventionnés appliquant le tiers payant pour les soins externes.

Pour cela, vous avez à votre disposition 3 champs de recherche :

• Région
• Code postal : département ou localité
• Recherche à entrées multiples : ville, nom, type d'établissement...

Cliquez sur l'adresse de l'établissement pour afficher sa localisation sur Google Maps.

 

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3 Barême des cotisations et des prestations de l’année 2021

Légende :

Rbt SS Remboursement de la sécurité sociale	FR Frais Réels
BR Base de Remboursement sécurité sociale	PMSS Plafond Mensuel de Sécurité Sociale
OPTAM Option de Pratique Tarifaire Maitrisée	OPTAM-CO Optam pour chirurgien et gynécologue obstétricien
TM Ticket Modérateur	PLV Prix Limite de Vente

 

Nos prestations viennent en complément des remboursements de la Sécurité Sociale.

HOSPITALISATION ET MATERNITE
Chirurgie, honoraires chirurgicaux, frais de séjours secteur conventionné	OptamOptamCo 100% FR - RSS maxi 300%BR	Non OptamOptamCo 100% FR - RSS maxi TM +100% BR
Chirurgie, honoraires chirurgicaux, frais de séjours secteur non conventionné	80% FR- RSS maxi TM + 100% BR
Forfait hospitalier	100% FR
Chambre particulière (limitation/an et /bénéf à 30 jours en psychiatrie et 60 jours en maison de repos , soins de suite et réadaptation)	3% PMSS soit 102,84 € par jour + Amélioration 2020
Frais d’accompagnement (enfant -12 ans)	1% PMSS soit 34,28 € par jour

SOINS MEDICAUX COURANTS
Consultations et visites   Amélioration 2020	Optam-Optam Co 150% BR	Optam-Optam Co 130% BR
Radiographie, actes techniques médicaux                                       Amélioration 2020	Optam-Optam Co 120% BR	Optam-Optam Co 100% BR
Auxiliaires médicaux et analyses médicales	60% BR
Prothèses orthopédiques	60% BR
Frais de transport	65% BR
Pharmacie	100% FR-SS

PROTHESES AUDITIVES
Prothèses auditives (jusqu'au 31/12/2020)	60%BR + 15% PMSS soit 514,20€ (par oreille tous les 3 ans)
Prothèses auditives (à compter du 01/01/2021) Dans la limite de l'acquisition d'une aide auditive par période de 4 ans, par oreille,en fonction de la date d'achat du dernier équipement pour cette même oreille.
Equipements 100 % Santé (Dans la limite des PLV)	100% FR-SS
Equipements àTarif Libre	60% BR+15%PMSS soit 514,20€ maxi 1 700 € - SS par oreille

FRAIS DENTAIRES
Panier 100 % Santé (Dans la limite des PLV)
Inlays-Core et prothèses dentaires acceptés par la SS	100% FR - SS
Panier reste à charge maitrisé (Dans la limite des PLV)
Inlays-Core,Inlays, Onlays et Prothèses dentaires acceptés par la SS	300% BR
Panier Tarif Libre
Soins dentaires	300% BR
Prothèses dentaires acceptées par la SS	300% BR
Prothèses dentaires refusées par la SS	200% BR reconstituée
Autre dispositifs dentaires
Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale	300% BR
Dentaire Hors Nomenclature - Parodontologie / implantologie	500€ par an par bénéficiaire

OPTIQUE (limitation 1 paire tous les 2 ans sauf enfants moins de 16 ans et évolution de la vue au moins 0,5 dioptrie
Equipements Optique 100% Santé (dans la limite des PLV)	100% FR - SS
Monture	100€ - SS
Verres	80% FR - SS mini et max de remboursement selon grille optique
Lentilles de contact jetables acceptées*** ou non par la SS	5% PMSS soit 171,40€ par an et par bénéficiaire
Lentilles de contact non jetables acceptées*** ou non par la SS	5% PMSS soit 171,40€ la paire

*** Dans le cas où le plafond annuel serait atteint, les remboursements suivants s’effectueront sur la base de 100 % du ticket modérateur.

GRILLE OPTIQUE POUR 2 VERRES	Minimum	Maximum
Equipement verres simples A : foyer dont la sphère est comprise entre -6 et +6 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4 dioptries	50 €- SS	320 €- SS
Equipement verres simples et un verre complexe B: équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au C	125 €- SS	460 €- SS
Equipement verres simples/ multifocaux ou progressifs C: équipement à verre simple foyer dont la sphère est > à -6 au +6 dioptries ou dont le cylindre est > à +4 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs	200 €- SS	600 €- SS
Equipement verres simples/ multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques D: équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au F	125 €- SS	510 €- SS
Equipement verres simples/ multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques E: équipement avec un verre mentionné au C et un verre mentionné au F	200 €- SS	650 €- SS
Equipement verres multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques F: équipement pour adulte à verres mutlifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8 à +8 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4 à +4 dioptries	200 €- SS	700 €- SS

ACTES HORS NOMENCLATURE
Ostéopathie / Psychomotricité / Amniocentèse	100 € par an et par bénéficiaire
Chirurgie réfractive de l’oeil	500 € par an et par bénéficiaire
Sevrage tabagique	50 € par an et par bénéficiaire

 

4 Cotisations 2022

 

-20% pour les moins de 39 ans	Cotisations avant 39 ans		Cotisations à 39 ans et après
Régime général	Par an	Par mois	Par an	Par mois
Par adulte	757 €	63,12 €	945 €	78,73 €
Par enfant	425 €	35,38 €	535 €	44,56 €
Retraité (par personne)	-	-	1 408 €	117,37 €
Régime spécifique Alsace Moselle	Par an	Par mois	Par an	Par mois
Par adulte	425 €	35,38 €	535 €	44,56 €
Par enfant	236 €	19,70 €	290 €	24,13 €
Retraité (par personne)	-	-	791 €	65,96 €

Tarif réduit - 20% pour les moins de 39 ans.
Gratuité à partir du 4ème enfant à charge.

Ce document est le résumé des garanties souscrites auprès de GENERALI VIE, seule la notice d’information fait foi entre les parties