Garantie frais médicaux OPTIMUM n° Convention 200 902
Cette option vous permet de vous garantir un complément aux remboursements de frais médicaux de la Sécurité Sociale.
1 Garanties complémentaires facultatives
Vos remboursements complémentaires seront effectués par notre centre de gestion :
SG Santé - Gestion Santé
Cellule PH Services
TSA 40012
51049 Châlons en Champagne Cedex
Tel: 03 26 06 95 07
mail: gestion.prestation@sgsante.fr
Nous pouvons vous faire bénéficier d’une liaison directe entre votre caisse de sécurité sociale et notre centre de gestion (liaison Noémie) et nous mettons à votre disposition une carte de tiers payant.
En cas d’hospitalisation de vous-même ou d’un membre de votre famille, une prise en charge directe à l’établissement de soins, se fera sur votre demande, afin de vous éviter une avance des frais d’hospitalisation.
Pour bénéficier de la garantie, les enfants à charge de 18 à 28 ans doivent poursuivre leurs études ou être sous contrat d’apprentissage ou bénéficier des allocations pour adultes handicapés (founir un justificatif).
Le contrat est en conformité avec le décret 2014-1374 du 18/11/2014 sur les contrats responsables.
2 Soins externes - établissements conventionnés avec SG Santé
Vous pouvez consulter la liste des établissements conventionnés appliquant le tiers payant pour les soins externes.
Pour cela, vous avez à votre disposition 3 champs de recherche :
- Région
- Code postal : département ou localité
- Recherche à entrées multiples : ville, nom, type d'établissement...
Cliquez sur l'adresse de l'établissement pour afficher sa localisation sur Google Maps.
3 Barême des cotisations et des prestations de l’année 2019
Légende :
| Rbt SS Remboursement de la sécurité sociale | FR Frais Réels |
| BR Base de Remboursement sécurité sociale | PMSS Plafond Mensuel de Sécurité Sociale |
| OPTAM Option de Pratique Tarifaire Maitrisée | OPTAM-CO Optam pour chirurgien et gynécologue obstétricien |
| TM Ticket Modérateur |
Nos prestations viennent en complément des remboursements de la Sécurité Sociale.
| HOSPITALISATION ET MATERNITE | Optam-Optamco | Non Optam-Optamco |
|---|---|---|
| Chirurgie, honoraires chirurgicaux, frais de séjours secteur conventionné | 100% FR - RSS maxi 300%BR | 100% FR - RSS maxi TM +100% BR |
| Chirurgie, honoraires chirurgicaux, frais de séjours secteur non conventionné | 80% FR- RSS maxi TM + 100% BR | |
| Forfait hospitalier | 100% FR | |
| Chambre particulière
(limitation/an et /bénéf à 30 jours en psychiatrie et 60 jours en maison de repos , soins de suite et réadaptation) |
2% PMSS soit 67,54 € par jour | |
| Frais d’accompagnement
(enfant -12 ans) |
1% PMSS soit 33,77 € par jour | |
| SOINS MEDICAUX COURANTS | Optam-optamco | Non Optam-Optamco |
|---|---|---|
| Consultations et visites | 120% BR | 100% BR |
| Radiographie, actes techniques médicaux | 90% BR | 70% BR |
| Auxiliaires médicaux et analyses médicales | 60% BR | |
| Prothèses orthopédiques | 60% BR | |
| Prothèses auditives | 60% BR +15% PMSS soit 506,55 €
(par oreille tous les 3 ans) |
|
| Frais de transport | 65% BR | |
| Pharmacie |
100% FR-SS
|
|
| FRAIS DENTAIRES | ||
|---|---|---|
| Soins et prothèses dentaires acceptés par la Sécurité sociale | 300% BR | |
| Prothèses dentaires refusées par la Sécurité sociale | 200% BR reconstituée | |
| Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale | 300% BR | |
| OPTIQUE
(limitation 1 paire de lunettes tous les 2 ans, sauf maladie évolutive des yeux et mineurs) |
||
|---|---|---|
| Monture | 150 € | |
| Verres | 80% FR- SS
(minimum et maximum de remboursement selon grille optique) |
|
| Lentilles de contact jetables remboursées*** ou non par la Sécurité sociale | 5% PMSS soit 168,85 € par an et par bénéficiaire | |
| Lentilles de contact non jetables remboursées*** ou non par la Sécurité sociale | 5 % PMSS soit 168,85 € / paire | |
*** Dans le cas où le plafond annuel serait atteint, les remboursements suivants s’effectueront sur la base de 100 % du ticket modérateur.
| GRILLE OPTIQUE POUR 2 VERRES | Minimum | Maximum |
|---|---|---|
|
Equipement verres simples |
50 € | 320 € |
| Equipement verres simples et un verre complexe B: équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au C |
125 € | 460 € |
|
Equipement verres simples/ multifocaux ou progressifs |
200 € | 600 € |
| Equipement verres simples/ multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques D: équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au F |
125 € | 510 € |
| Equipement verres simples/ multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques E: équipement avec un verre mentionné au C et un verre mentionné au F |
200 € | 650 € |
| Equipement verres multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques F: équipement pour adulte à verres mutlifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8 à +8 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4 à +4 dioptries |
200 € | 700 € |
| ACTES HORS NOMENCLATURE | ||
|---|---|---|
| Ostéopathie / Psychomotricité / Amniocentèse | 100 € par an et par bénéficiaire | |
| Parodontologie / Implantologie | 500 € par an et par bénéficiaire | |
| Chirurgie réfractive de l’oeil | 500 € par an et par bénéficiaire | |
| Sevrage tabagique | 50 € par an et par bénéficiaire | |
4 Cotisations 2019
| Cotisations avant 39 ans |
Cotisations à 39 ans et après |
|||
| Régime général | Par an | Par mois | Par an | Par mois |
| Par adulte | 750 € | 62,49 € | 935 € | 77,95 € |
| Par enfant | 420 € | 35,03 € | 529 € | 44,12 € |
| Retraité (par personne) | - | - | 1 395 € | 116,21 € |
| Régime spécifique Alsace Moselle | Par an | Par mois | Par an | Par mois |
| Par adulte | 420 € | 35,03 € | 529 € | 44,12 € |
| Par enfant | 234 € | 19,51 € | 287 € | 23,89 € |
| Retraité (par personne) | - | - | 784 € | 65,30 € |
Tarif réduit - 20% pour les moins de 39 ans.
Gratuité à partir du 4ème enfant à charge.
Ce document est le résumé des garanties souscrites auprès de GENERALI VIE, seule la notice d’information fait foi entre les parties