Complémentaire santé ESSENTIEL
n° Convention 200 902
Vous avez la possibilité de souscrire au contrat responsable ESSENTIEL proposé par PH SERVICES. Cette option permet de garantir un meilleur complément aux remboursements de frais médicaux de la Sécurité sociale.
PH SERVICES couvre vos frais de santé : hospitalisation et maternité, soins médicaux courants, prothèses auditives, frais dentaires, optique, actes hors nomenclature comme l’ostéopathie, la psychomotricité, amniocentèse, chirurgie réfractive de l’œil, sevrage tabagique.
Pour votre complémentaire santé, optez pour la simplicité.
>> Liaison directe entre votre caisse de Sécurité sociale et notre centre de gestion
Grâce à la plateforme Noémie, la transmission de vos remboursements est automatique.
>> Tiers payant
PH SERVICES met à votre disposition une carte de Tiers payant.
>> Aucune avance de frais
En cas d’hospitalisation, de vous-même ou d’un membre de votre famille, une prise en charge directe à l’établissement de soins, se fera sur votre demande.
Le contrat complémentaire santé PH SERVICES est en conformité avec le décret 2014-1374 du 18/11/2014 sur les contrats responsables.
Qui peut bénéficier de la garantie de remboursement des frais médicaux, dans votre foyer ?
Votre contrat PH SERVICES assure le remboursement de vos frais de santé personnel mais également de l’ensemble des soins de chacun des membres de votre famille, si vous le désirez. Adhérez pour eux !
| Conjoint / Partenaire de PACS / Concubin |
Sous réserve de fournir un certificat justificatif. Modèle de certificat de concubinage |
| Enfants de moins de 18 ans | |
| Enfants jusqu’à 28 ans | Fiscalement à votre charge, lorsqu'ils poursuivent leurs études ou sont sous contrat d’apprentissage ou bénéficient des allocations pour adultes handicapés, sous réserve de fournir un justificatif. |
| Enfants bénéficiant des allocations pour personnes handicapées | Prévue par la Loi 75-534 du 30/06/1975 et quel que soit l’âge. |
| Enfants pour lesquels vous êtes tenu de verser une pension alimentaire | Par décision de justice et sous réserve de conditions. |
| Enfant à la charge de votre conjoint ou de votre partenaire de PACS ou votre concubin | A condition que l’assuré en ait la garde. |
Prestations 2024
Les prestations PH SERVICES viennent en complément des remboursements de la Sécurité sociale.
Légende :
| Rbt SS Remboursement de la sécurité sociale | FR Frais Réels |
| BR Base de Remboursement sécurité sociale | PMSS Plafond Mensuel de Sécurité Sociale |
| OPTAM Option de Pratique Tarifaire Maitrisée | OPTAM-CO Optam pour chirurgien et gynécologue obstétricien |
| TM Ticket Modérateur |
| HOSPITALISATION ET MATERNITE | Optam-Optamco | Non Optam-Optamco |
|---|---|---|
| Chirurgie, honoraires chirurgicaux, frais de séjours secteur conventionné | 100% FR - RSS maxi 200% BR | 100% FR - RSS maxi TM + 100% BR |
| Chirurgie, honoraires chirurgicaux, frais de séjours secteur non conventionné | 80% FR- RSS maxi TM + 100% BR | |
| Forfait hospitalier | 100% FR | |
| Chambre particulière
(limitation/an et /bénéf à 30 jours en psychiatrie et 60 jours en maison de repos, soins de suite et réadaptation) |
2% PMSS soit 77,28 € par jour | |
| Frais d’accompagnement (enfant -12 ans) | 1% PMSS soit 38,64 € par jour | |
| SOINS MEDICAUX COURANTS | Optam-Optamco | Non Optam-Optamco |
|---|---|---|
| Radiographie, actes techniques médicaux | 50% BR | 30% BR |
| Auxiliaires médicaux et analyses médicales | 40% BR | |
| Consultations et visites | 50% BR | 30% BR |
| Prothèses auditives et orthopédiques | 60% BR | |
| Frais de transport | 65% BR | |
| Pharmacie | 100% FR - SS ( sauf pharmacie à 15%) | |
| FRAIS DENTAIRES | |
|---|---|
| Soins dentaires | 100% BR |
| Prothèses dentaires acceptées par la Sécurité sociale | 180% BR |
| Prothèses dentaires refusées par la Sécurité sociale | 100% BR reconstituée |
| Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale | 150% BR |
| OPTIQUE
(limitation 1 paire de lunettes tous les 2 ans, sauf maladie évolutive des yeux et mineurs) |
|
|---|---|
| Lentilles de contact jetables ou non jetables remboursées*** ou non par la Sécurité sociale | 100 € par an et par bénéficiaire |
| Monture, verres | 150 € par équipement + 50 € pour les verres progressifs |
| BONUS FIDELITE sur un équipement monture et verres de 100€ dès la 3ème année en cas de non-consommation les 2 années précédentes | |
*** Dans le cas où le plafond annuel serait atteint, les remboursements suivants s’effectueront sur la base de 100 % du ticket modérateur.
| ACTES HORS NOMENCLATURE | |
|---|---|
| Ostéopathie / Psychomotricité / Amniocentèse | 100 € par an et par bénéficiaire |
| Parodontologie / Implantologie | 500 € par an et par bénéficiaire |
| Chirurgie réfractive de l’oeil | 500 € par an et par bénéficiaire |
| Sevrage tabagique | 50 € par an et par bénéficiaire |
Cotisations 2024
-50% pour les moins de 39 ans |
Cotisations avant 39 ans |
Cotisations à 39 ans et après |
||
| Régime général | Par an | Par mois | Par an | Par mois |
| Par adulte | 277 € | 23,11 € | 555 € | 46,25 € |
| Par enfant | 155 € | 12,91 € | 310 € | 25,85 € |
| Retraité (par personne) | - | - | 829 € | 69,09 € |
| Régime spécifique Alsace Moselle | Par an | Par mois | Par an | Par mois |
| Par adulte | 157 € | 13,10 € | 315 € | 26,24 € |
| Par enfant | 83 € | 6,96 € | 167 € | 13,91 € |
| Retraité (par personne) | - | - | 472 € | 39,37 € |
Principe de fonctionnement des remboursements
> Frais médicaux
En présentant votre carte Vitale lors d’une consultation, la liaison Noémie déclenche votre remboursement de la Sécurité sociale et le remboursement complémentaire par SG Santé.
> Pharmacie, laboratoire, radiologie, auxiliaires médicaux
En présentant votre carte Vitale et votre attestation de Tiers payant avec l’ordonnance, vous n’avez aucune avance de frais à effectuer.
Pour les laboratoires, radiologie, auxiliaires médicaux qui ne pratiquent pas le Tiers payant, il vous suffit d’envoyer le décompte de la Sécurité sociale par courrier postal à SG Santé.
> Optique
En présentant votre carte Vitale et votre attestation de Tiers payant avec l’ordonnance, l’opticien fera parvenir le devis et l’ordonnance à SG Santé.
Un accord de prise en charge lui sera renvoyé, stipulant les montants remboursés par la Sécurité sociale, par votre complémentaire et le reste à charge éventuel.
> Hospitalisation
Il vous suffit de faire une simple demande de prise en charge à SG Santé, en précisant :
- Nom et prénom et numéro de l'assuré (voir carte de tiers payant)
- Nom et prénom de la personne hospitalisée
- Renseignements de l'établissement d'hospitalisation : Nom, adresse et N° Finess de l’établissement, Code DMT, Date d’entrée prévue, N° Fax Bureau des Entrées
>> gestion.prestation@sgsante.fr
>> en ligne
>> Par courrier
SG SANTE - Gestion Santé
Cellule PH SERVICES
TSA 40012
51049 Châlons-en-Champagne Cedex
>> 03 26 26 95 07
> Soins dentaires
En présentant votre carte Vitale et votre attestation de Tiers payant.
- Soit le Tiers payant est accepté
Un accord de prise en charge sera renvoyé au praticien, stipulant les montants remboursés par la Sécurité sociale, par votre complémentaire et le reste à charge éventuel.
- Soit le Tiers payant est refusé
Un devis vous sera fourni par le chirurgien-dentiste que vous adresserez par la suite à SG Santé.
> Soins externes hospitaliers
En présentant votre carte Vitale et votre attestation de tiers payant :
- Soit le Tiers payant est accepté
Pas d’avance de frais, vous ne réglerez que le reste à charge éventuel.
- Soit le Tiers payant est refusé
Vous réglez les frais sur place et envoyez la facture et l’avis des sommes à payer à SG Santé pour le remboursement complémentaire (certains établissements envoient la facture à votre domicile).
Surcomplémentaire ESSENTIEL : Avantages et Adhésion
√ Une garantie facultative supplémentaire pour ceux qui souhaitent une garantie encore plus confortable
√ La prise en charge encore améliorée des dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas signé les conventions OPTAM
√ Des démarches d’adhésion simples et facilitées
- Inscription par courrier via le bulletin d’adhésion
- Inscription en ligne
Lors de votre adhésion, sont à fournir les éléments suivants :
- Une copie de l’attestation d’ouverture des droits à la Sécurité sociale pour chaque personne concernée par la garantie, disponible via votre compte Ameli
- Un certificat de scolarité pour les enfants de plus de 16 ans
- Pour les personnes vivant en concubinage ou liées par un PACS, une déclaration de concubinage et un justificatif de vie maritale (quittance de loyer, avis d’imposition, facture électricité…)
- Un Relevé d’Identité Bancaire
Une Surcomplémentaire, pourquoi ?