Complémentaire santé

Garantie Complémentaire
Santé Optimum
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+ Surcomplémentaire
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Santé Essentiel
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Santé Essentiel
+ Surcomplémentaire

Complémentaire santé ESSENTIEL

n° Convention 200 902

Vous avez la possibilité de souscrire au contrat responsable ESSENTIEL proposé par PH SERVICES. Cette option permet de garantir un meilleur complément aux remboursements de frais médicaux de la Sécurité sociale. 

PH SERVICES couvre vos frais de santé : hospitalisation et maternité, soins médicaux courants, prothèses auditives, frais dentaires, optique, actes hors nomenclature comme l’ostéopathie, la psychomotricité, amniocentèse, chirurgie réfractive de l’œil, sevrage tabagique.

Pour votre complémentaire santé, optez pour la simplicité. 

>> Liaison directe entre votre caisse de Sécurité sociale et notre centre de gestion

Grâce à la plateforme Noémie, la transmission de vos remboursements est automatique.

>> Tiers payant

PH SERVICES met à votre disposition une carte de Tiers payant.

>> Aucune avance de frais

En cas d’hospitalisation, de vous-même ou d’un membre de votre famille, une prise en charge directe à l’établissement de soins, se fera sur votre demande. 

Le contrat complémentaire santé PH SERVICES est en conformité avec le décret 2014-1374 du 18/11/2014 sur les contrats responsables.

Qui peut bénéficier de la garantie de remboursement des frais médicaux, dans votre foyer ? 

Votre contrat PH SERVICES assure le remboursement de vos frais de santé personnel mais également de l’ensemble des soins de chacun des membres de votre famille, si vous le désirez. Adhérez pour eux !

Conjoint / Partenaire de PACS / Concubin

Sous réserve de fournir un certificat justificatif.

Modèle de certificat de concubinage
Enfants de moins de 18 ans  
Enfants jusqu’à 28 ans Fiscalement à votre charge, lorsqu'ils poursuivent leurs études ou sont sous contrat d’apprentissage ou bénéficient des allocations pour adultes handicapés, sous réserve de fournir un justificatif.
Enfants bénéficiant des allocations pour personnes handicapées Prévue par la Loi 75-534 du 30/06/1975 et quel que soit l’âge.
Enfants pour lesquels vous êtes tenu de verser une pension alimentaire Par décision de justice et sous réserve de conditions.
Enfant à la charge de votre conjoint ou de votre partenaire de PACS ou votre concubin A condition que l’assuré en ait la garde.

Prestations 2024

Les prestations PH SERVICES viennent en complément des remboursements de la Sécurité sociale.

Légende :

Rbt SS Remboursement de la sécurité sociale FR Frais Réels
BR Base de Remboursement sécurité sociale PMSS Plafond Mensuel de Sécurité Sociale
OPTAM Option de Pratique Tarifaire Maitrisée OPTAM-CO Optam pour chirurgien et gynécologue obstétricien
TM Ticket Modérateur  
HOSPITALISATION ET MATERNITE Optam-Optamco Non Optam-Optamco
Chirurgie, honoraires chirurgicaux, frais de séjours secteur conventionné 100% FR - RSS maxi 200% BR 100% FR - RSS maxi TM + 100% BR
Chirurgie, honoraires chirurgicaux, frais de séjours secteur non conventionné 80% FR- RSS maxi TM + 100% BR
Forfait hospitalier 100% FR
Chambre particulière

(limitation/an et /bénéf à 30 jours en psychiatrie et 60 jours en maison de repos, soins de suite et réadaptation)

2% PMSS soit 77,28 € par jour
Frais d’accompagnement (enfant -12 ans) 1% PMSS soit 38,64 € par jour
SOINS MEDICAUX COURANTS Optam-Optamco Non Optam-Optamco
Radiographie, actes techniques médicaux 50% BR 30% BR
Auxiliaires médicaux et analyses médicales 40% BR
Consultations et visites 50% BR 30% BR
Prothèses auditives et orthopédiques 60% BR
Frais de transport 65% BR
Pharmacie 100% FR - SS ( sauf pharmacie à 15%)
FRAIS DENTAIRES  
Soins dentaires 100% BR
Prothèses dentaires acceptées par la Sécurité sociale 180% BR
Prothèses dentaires refusées par la Sécurité sociale 100% BR reconstituée
Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale 150% BR
OPTIQUE

(limitation 1 paire de lunettes tous les 2 ans, sauf maladie évolutive des yeux et mineurs)

 
Lentilles de contact jetables ou non jetables remboursées*** ou non par la Sécurité sociale 100 € par an et par bénéficiaire
Monture, verres 150 € par équipement + 50 € pour les verres progressifs
BONUS FIDELITE sur un équipement monture et verres de 100€ dès la 3ème année en cas de non-consommation les 2 années précédentes

*** Dans le cas où le plafond annuel serait atteint, les remboursements suivants s’effectueront sur la base de 100 % du ticket modérateur.  

ACTES HORS NOMENCLATURE  
Ostéopathie / Psychomotricité / Amniocentèse 100 € par an et par bénéficiaire
Parodontologie / Implantologie 500 € par an et par bénéficiaire
Chirurgie réfractive de l’oeil 500 € par an et par bénéficiaire
Sevrage tabagique 50 € par an et par bénéficiaire

Cotisations 2024

-50%
pour les
moins
de 39 ans
Cotisations
avant 39 ans
Cotisations
à 39 ans et après
Régime général Par an Par mois Par an Par mois
Par adulte 277 € 23,11 € 555 € 46,25 €
Par enfant 155 € 12,91 € 310 € 25,85 €
Retraité (par personne) - - 829 € 69,09 €
Régime spécifique Alsace Moselle Par an Par mois Par an Par mois
Par adulte 157 € 13,10 € 315 € 26,24 €
Par enfant 83 € 6,96 € 167 € 13,91 €
Retraité (par personne) - - 472 € 39,37 €

Principe de fonctionnement des remboursements

> Frais médicaux

En présentant votre carte Vitale lors d’une consultation, la liaison Noémie déclenche votre remboursement de la Sécurité sociale et le remboursement complémentaire par SG Santé.

> Pharmacie, laboratoire, radiologie, auxiliaires médicaux

En présentant votre carte Vitale et votre attestation de Tiers payant avec l’ordonnance, vous n’avez aucune avance de frais à effectuer.

Pour les laboratoires, radiologie, auxiliaires médicaux qui ne pratiquent pas le Tiers payant, il vous suffit d’envoyer le décompte de la Sécurité sociale par courrier postal à SG Santé.

> Optique

En présentant votre carte Vitale et votre attestation de Tiers payant avec l’ordonnance, l’opticien fera parvenir le devis et l’ordonnance à SG Santé.

Un accord de prise en charge lui sera renvoyé, stipulant les montants remboursés par la Sécurité sociale, par votre complémentaire et le reste à charge éventuel.

> Hospitalisation

Il vous suffit de faire une simple demande de prise en charge à SG Santé, en précisant :

  • Nom et prénom et numéro de l'assuré (voir carte de tiers payant)
  • Nom et prénom de la personne hospitalisée
  • Renseignements de l'établissement d'hospitalisation : Nom, adresse et N° Finess de l’établissement, Code DMT, Date d’entrée prévue, N° Fax Bureau des Entrées

>> gestion.prestation@sgsante.fr

>> en ligne

>> Par courrier

SG SANTE - Gestion Santé
Cellule PH SERVICES
TSA 40012
51049 Châlons-en-Champagne Cedex

>> 03 26 26 95 07

> Soins dentaires

En présentant votre carte Vitale et votre attestation de Tiers payant.

  • Soit le Tiers payant est accepté

Un accord de prise en charge sera renvoyé au praticien, stipulant les montants remboursés par la Sécurité sociale, par votre complémentaire et le reste à charge éventuel.

  • Soit le Tiers payant est refusé

Un devis vous sera fourni par le chirurgien-dentiste que vous adresserez par la suite à SG Santé.

> Soins externes hospitaliers

En présentant votre carte Vitale et votre attestation de tiers payant :

  • Soit le Tiers payant est accepté

Pas d’avance de frais, vous ne réglerez que le reste à charge éventuel.

  • Soit le Tiers payant est refusé

Vous réglez les frais sur place et envoyez la facture et l’avis des sommes à payer à SG Santé pour le remboursement complémentaire (certains établissements envoient la facture à votre domicile).

Surcomplémentaire ESSENTIEL : Avantages et Adhésion

√ Une garantie facultative supplémentaire pour ceux qui souhaitent une garantie encore plus confortable

√ La prise en charge encore améliorée des dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas signé les conventions OPTAM

√ Des démarches d’adhésion simples et facilitées

  • Inscription par courrier via le bulletin d’adhésion
  • Inscription en ligne

Lors de votre adhésion, sont à fournir les éléments suivants :

  • Une copie de l’attestation d’ouverture des droits à la Sécurité sociale pour chaque personne concernée par la garantie, disponible via votre compte Ameli
  • Un certificat de scolarité pour les enfants de plus de 16 ans
  • Pour les personnes vivant en concubinage ou liées par un PACS, une déclaration de concubinage et un justificatif de vie maritale (quittance de loyer, avis d’imposition, facture électricité…)
  • Un Relevé d’Identité Bancaire

Une Surcomplémentaire, pourquoi ?

Nos offres de complémentaires santé

FAQ

Quel est le montant maximum du remboursement pour une consultation ? (2024)

Consultation chez un Médecin Adhérents OPTAM - OPTAM CO *

La base de remboursement des CS OPTAM OPTAM CO est de 26,50 € et 31,50 €

Exemples de Remboursement pour une consultation OPTAM - OPTAM CO
Option OPTIMUM

Consultations
généralistes

Consultations
spécialistes

(gynécologue,

ophtalmologue,...)

Consultations
cardiologue

Remboursement SS 70% de 26,50 € = 18,55€ 70% de 31,50 € = 22,05 € 70% de 52,50 € = 36,75 €

Remboursement OPTIMUM

150% de 26,50 € = 39,75 € 150% de 31,50 € = 47,25 € 150% de 52,50 € = 78,75 €

Remboursement Total

58,30 € 69,30 € 115,50 €
Option ESSENTIEL

Consultations
généralistes

Consultations
spécialistes

(gynécologue,

ophtalmologue, ...)

Consultaions
cardiologue

Remboursement SS

70% de 26,50 € = 18,55 € 70% de 31,50 € = 22,05 €

70% de 52,50 € = 36,75 €

Remboursement ESSENTIEL

50% de 26,50 € = 13,25 € 50% de 31,50 € = 15,75 € 50% de 52,50 € = 26,25 €

Remboursement Total

31,80 € 37,80 € 63,00 € 

* OPTAM - OPTAM CO: Dispositifs de pratique tarifaire maitrisée

 

Consultation chez un Médecin  NON Adhérents OPTAM - OPTAM CO *

La base de remboursement des CS NON OPTAM OPTAM CO est de 23 €

Exemples de Remboursement pour une consultation NON OPTAM - OPTAM CO
Option OPTIMUM Consultations généralistes

Consultations

spécialistes

(gynécologue,

ophtalmologue,...)

Consultations
cardiologue

Remboursement SS 70% de 23 € = 16,10€ 70% de 23 € = 16,10€ 70% de 47,73 € = 33,41 €

Remboursement OPTIMUM

130% de 23 € = 29,90 € 130% de 23 € = 29,90 € 130% de 47,73 € = 62,05 €

Remboursement Total

46,00 € 46,00 € 95,46 €
Option ESSENTIEL Consultations généralistes

Consultations

spécialistes

(gynécologue,

ophtalmologue,...)

Consultations
cardiologue

Remboursement SS 70% de 23 € = 16,10€ 70% de 23 € = 16,10€ 70% de 47,73 € = 33,41 €

Remboursement ESSENTIEL

30% de 23 € = 6,90€ 30% de 23 € = 6,90€ 30% de 47,73 € = 14,32 €

Remboursement Total

23,00 € 23,00 € 47,73 €

* OPTAM - OPTAM CO: Dispositifs de pratique tarifaire maitrisée

 

Attention : ces remboursements sont valables uniquement dans le cadre du respect du parcours de soin et ne tiennent pas compte de la contribution forfaitaire de 2€ sur les actes médicaux à la charge de l'assuré.

Quel est le montant du remboursement pour une paire de lunettes ? (2024)

Exemple pour une "paire de lunettes d'adulte (équipement à tarif libre)", acceptée par la Sécurité Sociale :

 

Option OPTIMUM

  • Pour une monture de 150 € :

    La Sécurité Sociale va rembourser : (0,05 € BR : Base de Remboursement) x 60 % = 0,03 €.

    PH Services Prévoyance versera un maximum de 100 €, y compris le remboursement de la Sécurité Sociale.

    Le total du remboursement pour une monture s'élève donc à : 0,03 € + 99,97€ = 100 €

          Soit un reste à charge pour l'assuré de : 150 € - 100 € = 50 €

  • Pour des verres simples à 350 € :

    PH Services remboursera 80 % des frais réels (Sécurité Sociale comprise), quel que soit le prix des verres avec un minimum et un maximum selon votre correction. Exemples :

    La Sécurité Sociale va rembourser : (0,10 € BR : Base de Remboursement) x 60 % = 0,06 €

    PH Services Prévoyance remboursera 279,94 € en plus de la Sécurité Sociale.

    Le total du remboursement pour les 2 verres s'éléve donc à : 0,06 € + 279,94 € = 280 €

         Soit un reste à charge pour l'assuré de: 350 € - 280 € = 70 €

  • Verres progressifs à 650 € :

    Nous remboursons à 80 % des frais réels (Sécurité Sociale comprise), quel que soit le prix des verres avec un minimum et un maximum selon votre correction. Exemples :

    La Sécurité Sociale va rembourser : ( 0,10 € BR : Base de Remboursement) x 60 % = 0,06 €

    PH Services Prévoyance remboursera 519,94 € en plus de la Sécurité Sociale.

    Le total du remboursement pour les 2 verres s'éléve donc à: 0,06 € + 519,94 € = 520€

         Soit un reste à charge pour l'assuré de : 650 € - 520 € = 130 €

Grille optique pour deux verres Minimum Maximum

Equipement verres simples

A : foyer dont la sphère est comprise entre -6 et +6 dioptries et dont le cyclindre est inférieur ou égal à +4 dioptrie

50 € - SS 320 €-SS

Equipement verres simples et un verre complexe

B : équipement avec un verre mentionné au grand A et un verre mentionné au grand C

125 € -SS 460 € -SS

Equipement verres simples / multifocaux et progressifs

C : équipement à verre simple foyer dont la sphère est supérieure à -6 au +6 dioptries ou dont le cylindre est supérieure à +4 dioptries et à verres multifocaux ou proressifs

200 € -SS 600 € -SS

Equipement verres simples / multifocaux / progressifs sphéro-cylindriques

D : équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au F

125 € -SS 510 € -SS

Equipement verres simples / multifocaux / progressifs sphéro-cylindriques

E : équipement avec un verre mentionné au grand C et un verre mentionné au F

200 € -SS 650 € -SS

Equipement verres multifocaux / progressifs sphéro-cylindriques

F : équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8 à +8 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs spériques dont la sphère est hors zone de -4 à +4 dioptries

200 € -SS 700 € -SS

Option ESSENTIEL

  • Pour une paire de lunettes à 250 € avec verres unifocaux et monture :

    La sécurité sociale va rembourser :

    • Pour la monture (0,05 € BR : Base de Remboursement) x 60% =0,03€
    • Pour les verres (0,10 € BR : Base de Remboursement) x 60% = 0,06 €
  • PH Services Prévoyance remboursera 150 €.

    Le total du remboursement s'élève donc à : 0,03 + 0,06 + 150 = 150,09 €

  • Soit un reste à charge pour l'assuré de: 250 € - 150,09 € = 99,91 €

  • Pour une paire de lunettes à 450 € avec verres multifocaux et monture :

    La sécurité sociale va rembourser :

    • Pour la monture(0,05€ BR : Base de Remboursement) x 60% = 0,03 €
    • Pour les verres (0,10 € BR : Base de Remboursement) x 60% = 0,06 €
  • PH Services Prévoyance remboursera 200 €.

    Le total du remboursement s'élève donc à : 0,03 + 0,06 + 200 = 200,09 €

  • Soit un reste à charge pour l'assuré de : 450 € - 200,09 € = 249,91 €

Puis-je conserver ma garantie Frais Médicaux le jour où je pars à la retraite ? (2024)

Oui, vos garanties sont alors identiques et la cotisation annuelle est en 2024 :

Régime général :

  • OPTIMUM : 1588 € / an / retraité et 603 € / an / enfant
  • ESSENTIEL : 829 € / an / retraité et 310 € / an / enfant

Régime Alsace-Moselle :

  • OPTIMUM : 892 € / an / retraité et 326 € / an / enfant
  • ESSENTIEL : 472 € / an / retraité et 167 € / an / enfant
Que dois-je faire en cas d'hospitalisation ?

Toute demande de prise en charge hospitalière doit être effectuée directement par l’établissement de soins via l’opérateur de Tiers Payant « I Santé ».

Afin d’obtenir cette prise en charge, il vous suffit donc simplement de vous rapprocher de votre Clinique ou Hôpital en lui présentant votre carte de tiers payant.

Vous n'aurez rien de plus à faire : votre demande sera directement adressée à « SG Santé » et la facture associée leur sera ensuite automatiquement transmise.

Quel est le montant du remboursement pour une prothèse dentaire ? (2024)

Exemple pour une "couronne céramo - métalique sur molaires (prothèse à tarif libre)" de 600 € acceptée par la Sécurité Sociale :

La Sécurité Sociale va rembourser : (120 € BR : Base de Remboursement) x 60 % = 72 €.

 

Option OPTIMUM: Nous rembourserons au maximum 350 % du BR,soit 3,5 x 120 € = 420 €.

Le total des remboursements pour une couronne acceptée est donc de : 420 € + 72 € = 492 €.

Soit un reste à charge pour l'assuré de : 600 € - 492 € = 108 €.

 

Option ESSENTIEL : Nous rembourserons au maximum 180 % du BR, soit 1,8 x 120 € = 216 €.

Le total des remboursements pour une couronne acceptée est donc de : 216 € + 72 € = 288 €.

Soit un reste à charge pour l'assuré de : 600 € - 288 € = 312 €.

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