Complémentaire santé

Garantie Frais Médicaux Optimum Garantie Frais Médicaux Optimum
+ Surcomplémentaire
Garantie Frais Médicaux Essentiel Garantie Frais Médicaux Essentiel
+ Surcomplémentaire

Complémentaire santé ESSENTIEL

n° Convention 200 902

Vous avez la possibilité de souscrire au contrat responsable ESSENTIEL proposé par PH SERVICES. Cette option permet de garantir un meilleur complément aux remboursements de frais médicaux de la Sécurité sociale. 

PH SERVICES couvre vos frais de santé : hospitalisation et maternité, soins médicaux courants, prothèses auditives, frais dentaires, optique, actes hors nomenclature comme l’ostéopathie, la psychomotricité, amniocentèse, chirurgie réfractive de l’œil, sevrage tabagique.

Pour votre complémentaire santé, optez pour la simplicité. 

>> Liaison directe entre votre caisse de Sécurité sociale et notre centre de gestion

Grâce à la plateforme Noémie, la transmission de vos remboursements est automatique.

>> Tiers payant

PH SERVICES met à votre disposition une carte de Tiers payant.

>> Aucune avance de frais

En cas d’hospitalisation, de vous-même ou d’un membre de votre famille, une prise en charge directe à l’établissement de soins, se fera sur votre demande. 

Le contrat complémentaire santé PH SERVICES est en conformité avec le décret 2014-1374 du 18/11/2014 sur les contrats responsables.

Qui peut bénéficier de la garantie de remboursement des frais médicaux, dans votre foyer ? 

Votre contrat PH SERVICES assure le remboursement de vos frais de santé personnel mais également de l’ensemble des soins de chacun des membres de votre famille, si vous le désirez. Adhérez pour eux !

Conjoint / Partenaire de PACS / Concubin

Sous réserve de fournir un certificat justificatif.

Modèle de certificat de concubinage
Enfants de moins de 18 ans  
Enfants jusqu’à 28 ans Fiscalement à votre charge, lorsqu'ils poursuivent leurs études ou sont sous contrat d’apprentissage ou bénéficient des allocations pour adultes handicapés, sous réserve de fournir un justificatif.
Enfants bénéficiant des allocations pour personnes handicapées Prévue par la Loi 75-534 du 30/06/1975 et quel que soit l’âge.
Enfants pour lesquels vous êtes tenu de verser une pension alimentaire Par décision de justice et sous réserve de conditions.
Enfant à la charge de votre conjoint ou de votre partenaire de PACS ou votre concubin A condition que l’assuré en ait la garde.

Prestations 2022-2023

Les prestations PH SERVICES viennent en complément des remboursements de la Sécurité sociale.

Choisissez une région
  • Toutes les régions
  • Alsace-Champagne-Ardenne-Lorraine
  • Aquitaine-Limousin-Poitou-Charentes
  • Auvergne-Rhône-Alpes
  • Bourgogne-Franche-Comté
  • Bretagne
  • Centre-Val de Loire
  • Corse
  • Guadeloupe
  • Guyane
  • Ile-de-France
  • La Réunion
  • Languedoc-Roussillon-Midi-Pyrénées
  • Martinique
  • Mayotte
  • Nord-Pas-de-Calais-Picardie
  • Normandie
  • Pays de la Loire
  • Provence-Alpes-Côte d'Azur

Légende :

Rbt SS Remboursement de la sécurité sociale FR Frais Réels
BR Base de Remboursement sécurité sociale PMSS Plafond Mensuel de Sécurité Sociale
OPTAM Option de Pratique Tarifaire Maitrisée OPTAM-CO Optam pour chirurgien et gynécologue obstétricien
TM Ticket Modérateur  
HOSPITALISATION ET MATERNITE Optam-Optamco Non Optam-Optamco
Chirurgie, honoraires chirurgicaux, frais de séjours secteur conventionné 100% FR - RSS maxi 200% BR 100% FR - RSS maxi TM + 100% BR
Chirurgie, honoraires chirurgicaux, frais de séjours secteur non conventionné 80% FR- RSS maxi TM + 100% BR
Forfait hospitalier 100% FR
Chambre particulière

(limitation/an et /bénéf à 30 jours en psychiatrie et 60 jours en maison de repos, soins de suite et réadaptation)

2% PMSS soit 67,54 € par jour
Frais d’accompagnement (enfant -12 ans) 1% PMSS soit 33,77 € par jour
SOINS MEDICAUX COURANTS Optam-Optamco Non Optam-Optamco
Radiographie, actes techniques médicaux 50% BR 30% BR
Auxiliaires médicaux et analyses médicales 40% BR
Consultations et visites 50% BR 30% BR
Prothèses auditives et orthopédiques 60% BR
Frais de transport 65% BR
Pharmacie 100% FR - SS ( sauf pharmacie à 15%)
FRAIS DENTAIRES  
Soins dentaires 100% BR
Prothèses dentaires acceptées par la Sécurité sociale 180% BR
Prothèses dentaires refusées par la Sécurité sociale 100% BR reconstituée
Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale 150% BR
OPTIQUE

(limitation 1 paire de lunettes tous les 2 ans, sauf maladie évolutive des yeux et mineurs)

 
Lentilles de contact jetables ou non jetables remboursées*** ou non par la Sécurité sociale 100 € par an et par bénéficiaire
Monture, verres 150 € par équipement + 50 € pour les verres progressifs
BONUS FIDELITE sur un équipement monture et verres de 100€ dès la 3ème année en cas de non-consommation les 2 années précédentes

*** Dans le cas où le plafond annuel serait atteint, les remboursements suivants s’effectueront sur la base de 100 % du ticket modérateur.  

ACTES HORS NOMENCLATURE  
Ostéopathie / Psychomotricité / Amniocentèse 100 € par an et par bénéficiaire
Parodontologie / Implantologie 500 € par an et par bénéficiaire
Chirurgie réfractive de l’oeil 500 € par an et par bénéficiaire
Sevrage tabagique 50 € par an et par bénéficiaire

Cotisations 2022-2023

-20%
pour les
moins
de 39 ans
Cotisations
avant 39 ans
Cotisations
à 39 ans et après
Régime général Par an Par mois Par an Par mois
Par adulte 389 € 32,43 € 487 € 40,62 €
Par enfant 216 € 18,03 € 272 € 22,69 €
Retraité (par personne) - - 728 € 60,68 €
Régime spécifique Alsace Moselle Par an Par mois Par an Par mois
Par adulte 220 € 18,31 € 276 € 23,04 €
Par enfant 120 € 9,98 € 146 € 12,20 €
Retraité (par personne) - - 415 € 34,59 €

Principe de fonctionnement des remboursements

> Frais médicaux

En présentant votre carte Vitale lors d’une consultation, la liaison Noémie déclenche votre remboursement de la Sécurité sociale et le remboursement complémentaire par SG Santé.

> Pharmacie, laboratoire, radiologie, auxiliaires médicaux

En présentant votre carte Vitale et votre attestation de Tiers payant avec l’ordonnance, vous n’avez aucune avance de frais à effectuer.

Pour les laboratoires, radiologie, auxiliaires médicaux qui ne pratiquent pas le Tiers payant, il vous suffit d’envoyer le décompte de la Sécurité sociale par courrier postal à SG Santé.

> Optique

En présentant votre carte Vitale et votre attestation de Tiers payant avec l’ordonnance, l’opticien fera parvenir le devis et l’ordonnance à SG Santé.

Un accord de prise en charge lui sera renvoyé, stipulant les montants remboursés par la Sécurité sociale, par votre complémentaire et le reste à charge éventuel.

> Hospitalisation

Il vous suffit de faire une simple demande de prise en charge à SG Santé, en précisant :

  • Nom et prénom et numéro de l'assuré (voir carte de tiers payant)
  • Nom et prénom de la personne hospitalisée
  • Renseignements de l'établissement d'hospitalisation : Nom, adresse et N° Finess de l’établissement, Code DMT, Date d’entrée prévue, N° Fax Bureau des Entrées

>> gestion.prestation@sgsante.fr

>> en ligne

>> Par courrier

SG SANTE - Gestion Santé
Cellule PH SERVICES
TSA 40012
51049 Châlons-en-Champagne Cedex

>> 03 26 26 95 07

> Soins dentaires

En présentant votre carte Vitale et votre attestation de Tiers payant.

  • Soit le Tiers payant est accepté

Un accord de prise en charge sera renvoyé au praticien, stipulant les montants remboursés par la Sécurité sociale, par votre complémentaire et le reste à charge éventuel.

  • Soit le Tiers payant est refusé

Un devis vous sera fourni par le chirurgien-dentiste que vous adresserez par la suite à SG Santé.

> Soins externes hospitaliers

En présentant votre carte Vitale et votre attestation de tiers payant :

  • Soit le Tiers payant est accepté

Pas d’avance de frais, vous ne réglerez que le reste à charge éventuel.

  • Soit le Tiers payant est refusé

Vous réglez les frais sur place et envoyez la facture et l’avis des sommes à payer à SG Santé pour le remboursement complémentaire (certains établissements envoient la facture à votre domicile).

Surcomplémentaire ESSENTIEL : Avantages et Adhésion

√ Une garantie facultative supplémentaire pour ceux qui souhaitent une garantie encore plus confortable

√ La prise en charge encore améliorée des dépassements d’honoraires des médecins n’ayant pas signé les conventions OPTAM

√ Des démarches d’adhésion simples et facilitées

  • Inscription par courrier via le bulletin d’adhésion
  • Inscription en ligne

Lors de votre adhésion, sont à fournir les éléments suivants :

  • Une copie de l’attestation d’ouverture des droits à la Sécurité sociale pour chaque personne concernée par la garantie, disponible via votre compte Ameli
  • Un certificat de scolarité pour les enfants de plus de 16 ans
  • Pour les personnes vivant en concubinage ou liées par un PACS, une déclaration de concubinage et un justificatif de vie maritale (quittance de loyer, avis d’imposition, facture électricité…)
  • Un Relevé d’Identité Bancaire

Une Surcomplémentaire, pourquoi ?

Nos offres de complémentaires santé

FAQ

Quel est le montant du remboursement pour une prothèse dentaire ? (2021)

Exemple pour une "couronne céramo - métalique sur molaires (prothèse à tarif libre)" de 600 € acceptée par la Sécurité Sociale :

La Sécurité Sociale va rembourser : (107,50 € BR : Base de Remboursement) x 70 % = 75,25 €.

 

Option OPTIMUM: Nous rembourserons au maximum 300 % du BR,soit 3 x 107,50 € = 322,50 €.

Le total des remboursements pour une couronne acceptée est donc de : 322,50 € + 75,25 € = 397,75 €.

Soit un reste à charge pour l'assuré de : 600 € - 397,75 € = 202,25 €.

 

Option ESSENTIEL : Nous rembourserons au maximum 180 % du BR, soit 1,8 x 107,50 € = 193,50 €.

Le total des remboursements pour une couronne acceptée est donc de : 193,50 € + 75,25 € = 268,75 €.

Soit un reste à charge pour l'assuré de : 600 € - 268,75 € = 331,25 €.

Outre moi-même, qui peut bénéficier de la garantie Frais Médicaux ?
  • votre conjoint ou votre partenaire de PACS ou votre concubin ( nécessité de fournir un certificat de concubinage).
  • vos enfants de moins de 18 ans,
  • vos enfants de 18 ans et plus et de moins de 28 ans, fiscalement à votre charge, lorsqu'ils poursuivent leurs études ou sont sous contrat d’apprentissage ou bénéficient des allocations pour adultes handicapés (founir un justificatif).
  • vos enfants quel que soit leurs âges s'ils bénéficient des allocations pour personnes handicapées prévues par la Loi 75-534 du 30/06/1975
  • vos enfants pour lesquels vous êtes tenu de verser une pension alimentaire par décision de justice (sous réserve des conditions ci-dessus).

Un enfant à la charge de votre conjoint ou votre partenaire de PACS ou votre concubin (nécessité de fournir un certificat de concubinage). est assimilé à un enfant à la charge de l’assuré à condition qu'il en ait la garde.

Que dois-je faire en cas d'hospitalisation ?

Nous vous remercions de contacter notre gestionnaire, le " SG Santé " qui établira une prise en charge et qui l'adressera à l'Hôpital ou à la Clinique.

Les coordonnées sont les suivantes :

SG SANTE - Gestion Santé
Cellule PH Services
TSA 40012
51049 Châlons-en-Champagne Cedex

Tél : 03 26 26 95 07
Email : gestion.prestation@sgsante.fr

Merci de lui communiquer les informations suivantes:

- relatives à la personne hospitalisée- Nom Prénom N° Adhérent (voir sur votre carte Tiers Payant)

- relative à l'établissement de soins, demandez ces informations à votre hôpital:

  1. Nom Adresse - N° FAX - N° FINESS
  2. Code DMT (Discipline Médico Tarifaire)
  3. Date d'Hospitalisation

Chaque adhérent dispose d'une carte TIERS PAYANT reprenant les coordonnées de notre gestionnaire, qu'il présentera lors de son entrée à l'Hôpital ou à la Clinique, pour une prise en charge directe.

Mon enfant est étudiant : peut-il rester garanti et jusqu'à quel âge ? Vais-je payer pour lui une cotisation adulte ou une cotisation enfant ?

Les enfants étudiants, peuvent continuer à bénéficier de la garantie Frais Médicaux, jusqu'à la veille de leur 28ème anniversaire. Vous continuez à régler pour lui la cotisation sur le tarif "enfant".

Quel est le montant maximum du remboursement pour une consultation ? (2021)

Consultation chez un Médecin Adhérents OPTAM - OPTAM CO *

La base de remboursement des CS OPTAM OPTAM CO est de 25 € et 30 €

Exemples de Remboursement pour une consultation OPTAM - OPTAM CO
Option OPTIMUM

Consultations
généralistes

Consultations
spécialistes

Consultations
gynécologue /
ophtalmologue

Remboursement SS 70% de 25€ = 17,50€ 70% de 25€ = 17,50€ 70% de 30€ = 21,€

Remboursement OPTIMUM

150% de 25 € = 37,50 € 150% de 25 € = 37,50 € 150% de 30 € = 45 €

Remboursement Total

55,00 € 55,00 € 66,00 €
Option ESSENTIEL

Consultations
généralistes

Consultations
spécialistes

Consultaions
gynécologue /
 ophtalmologue

Remboursement SS

70% de 25 € = 17,50 € 70% de 25 € = 17,50 €

70% de 30 € =
21 €

Remboursement ESSENTIEL

50% de 25 € = 12,50 € 50% de 25 € = 12,50 € 50% de 30 € =
15 €

Remboursement Total

30,00 € 30,00 € 36,00 € 

* OPTAM - OPTAM CO: Dispositifs de pratique tarifaire maitrisée

 

Consultation chez un Médecin  NON Adhérents OPTAM - OPTAM CO *

La base de remboursement des CS OPTAM OPTAM CO est de 23 €

Exemples de Remboursement pour une consultation NON OPTAM - OPTAM CO
Option OPTIMUM Consultations généralistes Consultations spécialistes

Consultations
gynécologue /
ophtalmologue

Remboursement SS 70% de 23€ = 16,10€ 70% de 23€ = 16,10€ 70% de 23€ = 16,10€

Remboursement OPTIMUM

130% de 23 € = 29,90 € 130% de 23 € = 29,90 € 130% de 23 € = 29,90 €

Remboursement Total

46,00 € 46,00 € 46,00 €
Option ESSENTIEL Consultations généralistes Consultations spécialistes

Consultations
gynécologue /
Ophtalmologue

Remboursement SS 70% de 23€ = 16,10€ 70% de 23€ = 16,10€ 70% de 23€ = 16,10€

Remboursement ESSENTIEL

30% de 23€ = 6,90€ 30% de 23€ = 6,90€ 30% de 23€ = 6,90€

Remboursement Total

23,00 € 23,00 € 23,00 €

* OPTAM - OPTAM CO: Dispositifs de pratique tarifaire maitrisée

 

Attention : ces remboursements sont valables uniquement dans le cadre du respect du parcours de soin et ne tiennent pas compte de la contribution forfaitaire de 1€ sur les actes médicaux à la chage de l'assuré.

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