Option de frais médicaux

En pratique

Garantie frais médicaux OPTIMUM convention n° 200 902 +Surcomplémentaire convention n° 60200902
 

Cette option vous permet de vous garantir un complément aux remboursements de frais médicaux de la Sécurité Sociale.

1 Garanties complémentaires facultatives

Vos remboursements complémentaires seront effectués par notre centre de gestion :

SG Santé - Gestion Santé
Cellule PH Services
TSA 40012
51049 Châlons en Champagne Cedex

Tel: 03 26 06 95 07
mail: gestion.prestation@sgsante.fr

 

Nous pouvons vous faire bénéficier d’une liaison directe entre votre caisse de sécurité sociale et notre centre de gestion (liaison Noémie) et nous mettons à votre disposition une carte de tiers payant.

 

En cas d’hospitalisation de vous-même ou d’un membre de votre famille, une prise en charge directe à l’établissement de soins, se fera sur votre demande, afin de vous éviter une avance des frais d’hospitalisation.

Pour bénéficier de la garantie, les enfants à charge de 18 à 28 ans doivent poursuivre leurs études ou être sous contrat d’apprentissage ou bénéficier des allocations pour adultes handicapés (founir un justificatif).

Le contrat est en conformité avec le décret 2014-1374 du 18/11/2014 sur les contrats responsables.

2 Soins externes - établissements conventionnés avec SG Santé

Vous pouvez consulter la liste des établissements conventionnés appliquant le tiers payant pour les soins externes.

Pour cela, vous avez à votre disposition 3 champs de recherche :

  • Région
  • Code postal : département ou localité
  • Recherche à entrées multiples : ville, nom, type d'établissement...

Cliquez sur l'adresse de l'établissement pour afficher sa localisation sur Google Maps.

 

Choisissez une région
  • Toutes les régions
  • Alsace-Champagne-Ardenne-Lorraine
  • Aquitaine-Limousin-Poitou-Charentes
  • Auvergne-Rhône-Alpes
  • Bourgogne-Franche-Comté
  • Bretagne
  • Centre-Val de Loire
  • Corse
  • Guadeloupe
  • Guyane
  • Ile-de-France
  • La Réunion
  • Languedoc-Roussillon-Midi-Pyrénées
  • Martinique
  • Mayotte
  • Nord-Pas-de-Calais-Picardie
  • Normandie
  • Pays de la Loire
  • Provence-Alpes-Côte d'Azur

 

3 Barême des cotisations et des prestations de l’année 2021

Légende :

Rbt SS Remboursement de la sécurité sociale FR Frais Réels
BR Base de Remboursement sécurité sociale PMSS Plafond Mensuel de Sécurité Sociale
OPTAM Option de Pratique Tarifaire Maitrisée OPTAM-CO Optam pour chirurgien et gynécologue obstétricien
TM Ticket Modérateur PLV Prix Limite de Vente

 

Nos prestations viennent en complément des remboursements de la Sécurité Sociale.

En orange : amélioration de la garantie grâce à la Surcomplémentaire

HOSPITALISATION ET MATERNITE Optam-Optamco Non Optam-Optam-co
Chirurgie, honoraires chirurgicaux,
frais de séjours secteur conventionné
Optam-Optamco
100% FR - RSS maxi 300%BR
Non OptamOptamco
100% FR - RSS maxi 300%BR
Chirurgie, honoraires chirurgicaux,
frais de séjours secteur non conventionné
80% FR- RSS maxi TM + 100% BR
Forfait hospitalier 100% FR
Chambre particulière

(limitation par an et par bénéf à 30 jours en psychiatrie et 60 jours en maison de repos ,
soins de suite et réadaptation)

3% PMSS soit 102,84 € par jour

+ Amélioration 2020

Frais d’accompagnement

(enfant -12 ans)

1% PMSS soit 34,28 € par jour
SOINS MEDICAUX COURANTS    
Consultations et visites    

+ Amélioration 2020

Optam-Optamco
150% BR
Non Optam-Optamco
150% BR
Radiographie, actes techniques médicaux

+ Amélioration 2020

Optam-Optamco
120% BR
Non Optam-Optamco
120% BR
Auxiliaires médicaux et analyses médicales 60% BR
Prothèses orthopédiques 60% BR
Frais de transport

65% BR

Pharmacie 100% FR-SS
 

 

FRAIS DENTAIRES  

Panier 100% Santé (Dans la limite des PLV)

Inlays-core et Prothèeses detaires acceptés par la SS

100 % FR- SS

Panier reste à charge maîtrisé (Dans la limite des PLV)

Inlays-core,Inlays,Onlays et prothèses dentaires acceptés par la SS

300% BR
Panier Tarif Libre  
OPTIQUE

(limitation 1 paire de lunettes tous les 2 ans, sauf enfant moins de 16 ans et évolution de la vue au moins 05 dioptrie )

 
Monture 100 €- SS
Verres 80% FR- SS

(minimum et maximum de remboursement selon grille optique)

Lentilles de contact jetables remboursées*** ou non par la Sécurité sociale 5% PMSS soit 171,40 € par an et par bénéficiaire
Lentilles de contact non jetables remboursées*** ou non par la Sécurité sociale 5 % PMSS soit 171.40 € / paire

*** Dans le cas où le plafond annuel serait atteint, les remboursements suivants s’effectueront sur la base de 100 % du ticket modérateur.  

GRILLE OPTIQUE POUR 2 VERRES Minimum Maximum

Equipement verres simples
A : foyer dont la sphère est comprise entre -6 et +6 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4 dioptries

50 €- SS 320 €- SS
Equipement verres simples et un verre complexe
B: équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au C
125 €- SS 460 €- SS

Equipement verres simples/ multifocaux ou progressifs
C: équipement à verre simple foyer dont la sphère est > à -6 au +6 dioptries ou dont le cylindre est > à +4 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs

200 €- SS 600 €- SS
Equipement verres simples/ multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques
D: équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au F
125 €- SS 510 €- SS
Equipement verres simples/ multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques
E: équipement avec un verre mentionné au C et un verre mentionné au F
200 €- SS 650 €- SS
Equipement verres multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques
F: équipement pour adulte à verres mutlifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8 à +8 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4 à +4 dioptries
200 €- SS 700 €- SS
ACTES HORS NOMENCLATURE  
Ostéopathie / Psychomotricité / Amniocentèse 100 € par an et par bénéficiaire
   
Chirurgie réfractive de l’oeil 500 € par an et par bénéficiaire
Sevrage tabagique 50 € par an et par bénéficiaire

4 Cotisations 2021

En orange : montant de la surcomplémentaire

Réduction
pour les
moins
de 39 ans
Cotisations
avant 39 ans
Cotisations
à 39 ans et après
Régime général Par an Par mois Par an Par mois
Par adulte 750 € + 62 € 62,49 € + 5,14 € 935 € + 62 € 77,95 € + 5,14 €
Par enfant 420 € + 31 € 35,03 € + 2,57 € 529 € + 31 € 44,12 € + 2,57 €
Retraité (par personne) - - 1 395 € + 62 € 116,21 € + 5,14 €
Régime spécifique Alsace Moselle Par an Par mois Par an Par mois
Par adulte 420 € + 62 € 35,03 € + 5,14 € 529 € + 62 € 44,12 € + 5,14 €
Par enfant 234 € + 31 € 19,51 € + 2,57 € 287 € + 31 € 23,89 € + 2,57 €
Retraité (par personne) - - 784 € + 62 € 65,30 € + 62 €

Réduction pour les moins de 39 ans.
Gratuité à partir du 4ème enfant à charge.

Ce document est le résumé des garanties souscrites auprès de GENERALI VIE, seule la notice d’information fait foi entre les parties.

 

5 Souscription à la Surcomplémentaire

Vous êtes déjà adhérent à l'option Frais médicaux Optimum de PH Services. Vous pouvez demander à souscrire à la Surcomplémentaire en ligne.

Les bénéficiaires couverts au titre de la garantie Surcomplémentaire sont nécessairement les mêmes que ceux couverts au titre de la garantie Frais Médicaux Optimum.

Souscrire à la Surcomplémentaire

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