Complémentaire santé

Garantie Complémentaire
Santé Optimum
Garantie Complémentaire
Santé Optimum
+ Surcomplémentaire
Garantie Complémentaire
Santé Essentiel
Garantie Complémentaire
Santé Essentiel
+ Surcomplémentaire

Qu’est-ce qu’une surcomplémentaire santé Optimum ?

convention n° 60200902

Le nombre de médecins du secteur 2 ayant adhéré au dispositif OPTAM est faible dans les spécialités pratiquant des dépassements d’honoraires importants comme Anesthésie- Réanimation, Chirurgiens, Gynécologues, ORL, Ophtalmologue. 

De ce fait, les assureurs ont créé des dispositifs de "surcomplémentaires" afin de pallier les insuffisances de remboursements de leurs adhérents.

Une sur complémentaire, c'est en quelque sorte une complémentaire de la première complémentaire, permettant avec un contrat non responsable adossé au contrat responsable d’atteindre le remboursement du contrat Frais Médicaux avant la mise en place de l’OPTAM et OPTAM-CO. Tout simplement, cela gomme la restriction de remboursement.

PH SERVICES met en place une surcomplémentaire couplée avec son contrat santé. 

Ce contrat va ainsi compléter en partie ou en totalité le remboursement dû aux dépassements d'honoraires après l'intervention de votre complémentaire principale responsable.

Garanties complémentaires contrat OPTIMUM 

convention n° 200 902 et surcomplémentaire convention n° 60200902

Faites le choix de souscrire au contrat responsable OPTIMUM et sa surcomplémentaire, proposés par PH SERVICES. Cette option permet de vous garantir un meilleur complément des remboursements des dépassements d'honoraires des médecins et chirurgiens n'ayant pas signé le contrat OPTAM ou OPTAM-CO.

Pour votre complémentaire santé, renforcez votre couverture avec une surcomplémentaire. 

>> Une liaison directe entre votre caisse de Sécurité sociale et notre centre de gestion

Grâce à la plateforme Noémie, la transmission de vos remboursements est automatique. 

>> Tiers payant

PH SERVICES met à votre disposition une carte de Tiers payant.

>> Diminution de votre reste à charge

Ainsi, en cas d’hospitalisation par exemple, de vous-même ou d’un membre de votre famille, une prise en charge directe à l’établissement de soins, se fera sur votre demande. 

>> De meilleures garanties

Souscrire à une surcomplémentaire, c’est améliorer les garanties de votre contrat responsable.

Le contrat complémentaire santé PH SERVICES est en conformité avec le décret 2014-1374 du 18/11/2014 sur les contrats responsables. 

Prestations 2024

Les prestations PH SERVICES viennent en complément des remboursements de la Sécurité sociale.

En orange, les améliorations de remboursement dues à la souscription d’une surcomplémentaire.

Rbt SS Remboursement de la sécurité sociale FR Frais Réels
BR Base de Remboursement sécurité sociale PMSS Plafond Mensuel de Sécurité Sociale
OPTAM Option de Pratique Tarifaire Maitrisée OPTAM-CO Optam pour chirurgien et gynécologue obstétricien
TM Ticket Modérateur PLV Prix Limite de Vente

 

HOSPITALISATION ET MATERNITE Optam-Optamco Non Optam-Optam-co
Chirurgie, honoraires chirurgicaux,
frais de séjours secteur conventionné
Optam-Optamco
100% FR - RSS maxi 300%BR
Non OptamOptamco
100% FR - RSS maxi 300%BR
Chirurgie, honoraires chirurgicaux,
frais de séjours secteur non conventionné
80% FR- RSS maxi TM + 100% BR
Forfait hospitalier 100% FR
Chambre particulière

(limitation/an et /bénéf à 30 jours en psychiatrie et 60 jours en maison de repos ,
soins de suite et réadaptation)

3% PMSS soit 115,92 € par jour

+ Amélioration 2020

Frais d’accompagnement

(enfant -12 ans)

1% PMSS soit 38,64 € par jour
SOINS MEDICAUX COURANTS    
Consultations et visites    

+ Amélioration 2020

Optam-Optamco
150% BR
Non Optam-Optamco
150% BR
Radiographie, actes techniques médicaux

+ Amélioration 2020

Optam-Optamco
120% BR
Non Optam-Optamco
120% BR
Auxiliaires médicaux et analyses médicales 60% BR
Prothèses orthopédiques 60% BR
Frais de transport

65% BR

Pharmacie 100% FR-SS
 

 

PROTHESES AUDITIVES  

Prothèses auditives 
Dans la limite de l'acquisition d'une aide auditive par période de 4 ans, par oreille,en fonction de la date d'achat du dernier
équipement pour cette même oreille.

 
Equipements 100 % Santé (Dans la limite des PLV) 100% FR-SS
Equipements à Tarif Libre

100% BR+15%PMSS soit 579,60€

maxi 1 700 € - SS

FRAIS DENTAIRES

 
Panier 100 % Santé (Dans la limite des PLV)
Inlays-Core et prothèses dentaires acceptés par la Sécurité sociale
100% FR-SS

Panier reste à charge maitrisé (Dans la limite des PLV)
Inlays-Core, Inlays, Onlays

Prothèses dentaires acceptées par la Sécurité sociale


 

Panier Tarif Libre
Soins dentaires
Prothèses dentaires acceptées par la Sécurité sociale
Prothèses dentaires refusées par la Sécurité sociale

 

300% BR

350% BR

 

 

300% BR
350% BR
200% BR
reconstituée

Autre dispositifs dentaires
Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale
Dentaire Hors Nomenclature - Parodontologie / implantologie

 

300% BR
500€ par an et
par bénéficiaire

OPTIQUE

(limitation 1 paire de lunettes tous les 2 ans, sauf maladie évolutive des yeux et mineurs)

 
Monture 100 €
Verres 80% FR- SS

(minimum et maximum de remboursement selon grille optique)

Lentilles de contact jetables remboursées*** ou non par la Sécurité sociale 5 % PMSS soit 193,20 € par an et par bénéficiaire
Lentilles de contact non jetables remboursées*** ou non par la Sécurité sociale 5 % PMSS soit 193,20 € / paire

*** Dans le cas où le plafond annuel serait atteint, les remboursements suivants s’effectueront sur la base de 100 % du ticket modérateur.  

GRILLE OPTIQUE POUR 2 VERRES Minimum Maximum

Equipement verres simples
A : foyer dont la sphère est comprise entre -6 et +6 dioptries et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4 dioptries

50 € 320 €
Equipement verres simples et un verre complexe
B: équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au C
125 € 460 €

Equipement verres simples/ multifocaux ou progressifs
C: équipement à verre simple foyer dont la sphère est > à -6 au +6 dioptries ou dont le cylindre est > à +4 dioptries et à verres multifocaux ou progressifs

200 € 600 €
Equipement verres simples/ multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques
D: équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au F
125 € 510 €
Equipement verres simples/ multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques
E: équipement avec un verre mentionné au C et un verre mentionné au F
200 € 650 €
Equipement verres multifocaux/ progressifs sphéro-cylindriques
F: équipement pour adulte à verres mutlifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8 à +8 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs sphériques dont la sphère est hors zone de -4 à +4 dioptries
200 € 700 €
ACTES HORS NOMENCLATURE  
Ostéopathie / Psychomotricité / Amniocentèse 100 € par an et par bénéficiaire
Parodontologie / Implantologie 500 € par an et par bénéficiaire
Chirurgie réfractive de l’oeil 500 € par an et par bénéficiaire
Sevrage tabagique 50 € par an et par bénéficiaire

Cotisations 2024

En orange : montant de la surcomplémentaire

Réduction
pour les
moins
de 39 ans
Cotisations
avant 39 ans
Cotisations
à 39 ans et après
Régime général Par an Par mois Par an Par mois
Par adulte 852 € + 70 € 70,98 € + 5,80 € 1 065 € + 70 € 88,76 € + 5,80 €
Par enfant 482 € + 35 € 40,19 € + 2,90 € 603 € + 35 € 50,23 € + 2,90 €
Retraité (par personne) - - 1 588 € + 70 € 132,30 € + 5,80 €
Régime spécifique Alsace Moselle Par an Par mois Par an Par mois
Par adulte 482 € + 70 € 40,19 € + 5,80 € 603 € + 70 € 50,23 € + 5,80 €
Par enfant 261 € + 35 € 21,75 € + 2,90 € 326 € + 35 € 27,20 € + 2,90 €
Retraité (par personne) - - 892 € + 70 € 74,34 € + 70 €

Qu’est-ce que l’OPTAM et  l’OPTAM-CO ?

Depuis 2017, les médecins peuvent faire le choix d’entrer dans le dispositif OPTAM  (option pratique tarifaire maîtrisée) ou OPTAM-CO pour les spécialistes en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique de secteur 2. En étant signataire de cette option, le médecin s’engage à limiter ses dépassements d’honoraires.

En contrepartie, son patient est mieux remboursé par la Sécurité sociale et les complémentaires santé.

A l’inverse, le fait de choisir des praticiens n’ayant pas souscrit aux dispositifs OPTAM ou OPTAM-CO se traduira par un moindre remboursement des actes ou soins de la part de la Sécurité sociale comme de la garantie complémentaire.

OPTAM - OPTAM-CO, quésaco ? 

Adhésion

Pour adhérer à une surcomplémentaire, vous devez déjà souscrire à la complémentaire santé OPTIMUM de PH SERVICES. L'adhésion de la complémentaire OPTIMUM et sa surcomplémentaire peut bien-sûr se faire en même temps.

La souscription se fait en ligne, en toute simplicité.

Les bénéficiaires couverts au titre de la garantie surcomplémentaire sont nécessairement les mêmes que ceux au titre de la garantie frais médicaux OPTIMUM.

FAQ

Outre moi-même, qui peut bénéficier de la garantie Frais Médicaux ?
  • votre conjoint ou votre partenaire de PACS ou votre concubin ( nécessité de fournir un certificat de concubinage).
  • vos enfants de moins de 18 ans,
  • vos enfants de 18 ans et plus et de moins de 28 ans, fiscalement à votre charge, lorsqu'ils poursuivent leurs études ou sont sous contrat d’apprentissage ou bénéficient des allocations pour adultes handicapés (founir un justificatif).
  • vos enfants quel que soit leurs âges s'ils bénéficient des allocations pour personnes handicapées prévues par la Loi 75-534 du 30/06/1975
  • vos enfants pour lesquels vous êtes tenu de verser une pension alimentaire par décision de justice (sous réserve des conditions ci-dessus).

Un enfant à la charge de votre conjoint ou votre partenaire de PACS ou votre concubin (nécessité de fournir un certificat de concubinage). est assimilé à un enfant à la charge de l’assuré à condition qu'il en ait la garde.

Mon enfant est étudiant : peut-il rester garanti et jusqu'à quel âge ? Vais-je payer pour lui une cotisation adulte ou une cotisation enfant ?

Les enfants étudiants, peuvent continuer à bénéficier de la garantie Frais Médicaux, jusqu'à la veille de leur 28ème anniversaire. Vous continuez à régler pour lui la cotisation sur le tarif "enfant".

Quel est le montant maximum du remboursement pour une consultation ? (2024)

Consultation chez un Médecin Adhérents OPTAM - OPTAM CO *

La base de remboursement des CS OPTAM OPTAM CO est de 26,50 € et 31,50 €

Exemples de Remboursement pour une consultation OPTAM - OPTAM CO
Option OPTIMUM

Consultations
généralistes

Consultations
spécialistes

(gynécologue,

ophtalmologue,...)

Consultations
cardiologue

Remboursement SS 70% de 26,50 € = 18,55€ 70% de 31,50 € = 22,05 € 70% de 52,50 € = 36,75 €

Remboursement OPTIMUM

150% de 26,50 € = 39,75 € 150% de 31,50 € = 47,25 € 150% de 52,50 € = 78,75 €

Remboursement Total

58,30 € 69,30 € 115,50 €
Option ESSENTIEL

Consultations
généralistes

Consultations
spécialistes

(gynécologue,

ophtalmologue, ...)

Consultaions
cardiologue

Remboursement SS

70% de 26,50 € = 18,55 € 70% de 31,50 € = 22,05 €

70% de 52,50 € = 36,75 €

Remboursement ESSENTIEL

50% de 26,50 € = 13,25 € 50% de 31,50 € = 15,75 € 50% de 52,50 € = 26,25 €

Remboursement Total

31,80 € 37,80 € 63,00 € 

* OPTAM - OPTAM CO: Dispositifs de pratique tarifaire maitrisée

 

Consultation chez un Médecin  NON Adhérents OPTAM - OPTAM CO *

La base de remboursement des CS NON OPTAM OPTAM CO est de 23 €

Exemples de Remboursement pour une consultation NON OPTAM - OPTAM CO
Option OPTIMUM Consultations généralistes

Consultations

spécialistes

(gynécologue,

ophtalmologue,...)

Consultations
cardiologue

Remboursement SS 70% de 23 € = 16,10€ 70% de 23 € = 16,10€ 70% de 47,73 € = 33,41 €

Remboursement OPTIMUM

130% de 23 € = 29,90 € 130% de 23 € = 29,90 € 130% de 47,73 € = 62,05 €

Remboursement Total

46,00 € 46,00 € 95,46 €
Option ESSENTIEL Consultations généralistes

Consultations

spécialistes

(gynécologue,

ophtalmologue,...)

Consultations
cardiologue

Remboursement SS 70% de 23 € = 16,10€ 70% de 23 € = 16,10€ 70% de 47,73 € = 33,41 €

Remboursement ESSENTIEL

30% de 23 € = 6,90€ 30% de 23 € = 6,90€ 30% de 47,73 € = 14,32 €

Remboursement Total

23,00 € 23,00 € 47,73 €

* OPTAM - OPTAM CO: Dispositifs de pratique tarifaire maitrisée

 

Attention : ces remboursements sont valables uniquement dans le cadre du respect du parcours de soin et ne tiennent pas compte de la contribution forfaitaire de 2€ sur les actes médicaux à la charge de l'assuré.

Quel est le montant du remboursement pour une paire de lunettes ? (2024)

Exemple pour une "paire de lunettes d'adulte (équipement à tarif libre)", acceptée par la Sécurité Sociale :

 

Option OPTIMUM

  • Pour une monture de 150 € :

    La Sécurité Sociale va rembourser : (0,05 € BR : Base de Remboursement) x 60 % = 0,03 €.

    PH Services Prévoyance versera un maximum de 100 €, y compris le remboursement de la Sécurité Sociale.

    Le total du remboursement pour une monture s'élève donc à : 0,03 € + 99,97€ = 100 €

          Soit un reste à charge pour l'assuré de : 150 € - 100 € = 50 €

  • Pour des verres simples à 350 € :

    PH Services remboursera 80 % des frais réels (Sécurité Sociale comprise), quel que soit le prix des verres avec un minimum et un maximum selon votre correction. Exemples :

    La Sécurité Sociale va rembourser : (0,10 € BR : Base de Remboursement) x 60 % = 0,06 €

    PH Services Prévoyance remboursera 279,94 € en plus de la Sécurité Sociale.

    Le total du remboursement pour les 2 verres s'éléve donc à : 0,06 € + 279,94 € = 280 €

         Soit un reste à charge pour l'assuré de: 350 € - 280 € = 70 €

  • Verres progressifs à 650 € :

    Nous remboursons à 80 % des frais réels (Sécurité Sociale comprise), quel que soit le prix des verres avec un minimum et un maximum selon votre correction. Exemples :

    La Sécurité Sociale va rembourser : ( 0,10 € BR : Base de Remboursement) x 60 % = 0,06 €

    PH Services Prévoyance remboursera 519,94 € en plus de la Sécurité Sociale.

    Le total du remboursement pour les 2 verres s'éléve donc à: 0,06 € + 519,94 € = 520€

         Soit un reste à charge pour l'assuré de : 650 € - 520 € = 130 €

Grille optique pour deux verres Minimum Maximum

Equipement verres simples

A : foyer dont la sphère est comprise entre -6 et +6 dioptries et dont le cyclindre est inférieur ou égal à +4 dioptrie

50 € - SS 320 €-SS

Equipement verres simples et un verre complexe

B : équipement avec un verre mentionné au grand A et un verre mentionné au grand C

125 € -SS 460 € -SS

Equipement verres simples / multifocaux et progressifs

C : équipement à verre simple foyer dont la sphère est supérieure à -6 au +6 dioptries ou dont le cylindre est supérieure à +4 dioptries et à verres multifocaux ou proressifs

200 € -SS 600 € -SS

Equipement verres simples / multifocaux / progressifs sphéro-cylindriques

D : équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au F

125 € -SS 510 € -SS

Equipement verres simples / multifocaux / progressifs sphéro-cylindriques

E : équipement avec un verre mentionné au grand C et un verre mentionné au F

200 € -SS 650 € -SS

Equipement verres multifocaux / progressifs sphéro-cylindriques

F : équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8 à +8 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs spériques dont la sphère est hors zone de -4 à +4 dioptries

200 € -SS 700 € -SS

Option ESSENTIEL

  • Pour une paire de lunettes à 250 € avec verres unifocaux et monture :

    La sécurité sociale va rembourser :

    • Pour la monture (0,05 € BR : Base de Remboursement) x 60% =0,03€
    • Pour les verres (0,10 € BR : Base de Remboursement) x 60% = 0,06 €
  • PH Services Prévoyance remboursera 150 €.

    Le total du remboursement s'élève donc à : 0,03 + 0,06 + 150 = 150,09 €

  • Soit un reste à charge pour l'assuré de: 250 € - 150,09 € = 99,91 €

  • Pour une paire de lunettes à 450 € avec verres multifocaux et monture :

    La sécurité sociale va rembourser :

    • Pour la monture(0,05€ BR : Base de Remboursement) x 60% = 0,03 €
    • Pour les verres (0,10 € BR : Base de Remboursement) x 60% = 0,06 €
  • PH Services Prévoyance remboursera 200 €.

    Le total du remboursement s'élève donc à : 0,03 + 0,06 + 200 = 200,09 €

  • Soit un reste à charge pour l'assuré de : 450 € - 200,09 € = 249,91 €

Puis-je conserver ma garantie Frais Médicaux le jour où je pars à la retraite ? (2024)

Oui, vos garanties sont alors identiques et la cotisation annuelle est en 2024 :

Régime général :

  • OPTIMUM : 1588 € / an / retraité et 603 € / an / enfant
  • ESSENTIEL : 829 € / an / retraité et 310 € / an / enfant

Régime Alsace-Moselle :

  • OPTIMUM : 892 € / an / retraité et 326 € / an / enfant
  • ESSENTIEL : 472 € / an / retraité et 167 € / an / enfant
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