OPTAM - OPTAM-CO, quésaco ?

Publié le 11 décembre 2018 par PH Services

OPTAM - OPTAM-CO, quésaco ?

1 Quelques définitions                             

OPTAM: Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée: le contrat est proposé à tous les médecins autorisés à facturer des dépassements d'honoraires (secteur 2)

OPTAM-CO: Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Gynécologie-Obstétrique: le contrat est proposé aux médecins de secteur 2 exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique.

Ces deux options tarifaires ont, le 01/01/2017, remplacé le CAS (Contrat d'Accès aux Soins) datant de 2013.

2 Les buts des contrats OPTAM et OPTAM-CO

Les contrats OPTAM et OPTAM-CO ont deux buts essentiels :

  • encourager la stabilisation des dépassements d’honoraires et accroître la part des soins facturés à tarif opposable, donc maîtriser les dépenses de santé.
  • améliorer l'accès aux soins et diminuer le reste à charge pour l’assuré.

Pour le Médecin traitant :

En souscrivant à l'une ou l'autre de ces options, le médecin s'engage à respecter un taux moyen de dépassement et un taux moyen d'activité facturée sans dépassement.
Ces options sont plus avantageuses pour les médecins (allègements de charges sociales,...) qui acceptent de stabiliser leurs dépassements d'honoraires.

Pour le Patient : taux de remboursement augmenté

Le médecin de secteur 2 souscrivant à l'Optam ou à l'Optam-CO permet à ses patients d'être mieux remboursés. Ils vont bénéficier des tarifs de remboursement du secteur 1, à la fois pour les consultations et les actes techniques.

Si le patient souhaite obtenir une meilleure prise en charge de ses frais de santé par la Sécurité sociale, il a donc intérêt à consulter soit :

  • Un médecin conventionné secteur 1
  • Un médecin conventionné secteur 2 signataire de l'OPTAM ou de l’OPTAM-CO

Attention : La plupart des médecins spécialistes pratiquant des dépassements d’honoraires importants n’ont pas signés ces options (ce particulièrement dans les grandes villes) ; cela limite donc beaucoup le choix pour le patient.

Pour les complémentaires santé :

La prise en charge par les contrats Responsable des dépassements d'honoraires des médecins non adhérents à l'OPTAM ou OPTAM-CO est forcément inférieure à celle des médecins adhérents et plafonnée. Ce sont des dispositions réglementaires.

Le "reste à charge" pour le patient sera donc plus important et peut atteindre  1500-2000 €  en chirurgie lourde.

Contrat Frais Médicaux responsable : le législateur impose à l’organisme assureur des obligations de minimum et maximum de remboursement et de limite de prise en charge ; par exemple : pas de renouvellement d’un  équipement optique avant 2 ans sauf  chez l’enfant et ou en cas d’évolution rapide de la vision.

En contrepartie le contrat ne subit pas une taxe  de 7 % supplémentaire.

3 Qu'est-ce qu'une SUR-COMPLÉMENTAIRE?

Le nombre de médecins du secteur 2 ayant adhéré au dispositif OPTAM est faible dans les spécialités pratiquant des dépassements d’honoraires importants comme Anesthésie- Réanimation, Chirurgiens, Gynécologues, ORL, Ophtalmologue.

De ce fait, les assureurs ont créé des  dispositifs de "sur-complémentaires" afin de pallier les insuffisances de remboursements de leurs adhérents.

Une sur complémentaire, c'est en quelque sorte une complémentaire de la première complémentaire,permettant  avec un contrat non responsable adossé au contrat responsable d’atteindre le remboursement du contrat Frais Médicaux avant la mise en place de l’OPTAM et OPTAM-CO.

C’est dans cet esprit que PH Services met en place une Sur Complémentaire couplé avec ses contrats OPTIMUM et ESSENTIEL

Elle va compléter en partie ou en totalité le remboursement du "reste à charge" après l'intervention de votre complémentaire principale responsable.

La souscription à une sur complémentaire n'est pas obligatoire. C'est une démarche personnelle.

Elle peut être indépendante de votre contrat principal et peut se faire auprès de l'organisme de votre choix.

Toutefois nous devons vous alerter sur l’avantage d’un couplage avec votre contrat Frais Médicaux permettant avec la liaison Noémie entre la Sécurité Sociale et votre gestionnaire Frais Médicaux d’effectuer en même temps le remboursement au titre de la complémentaire  et de la sur complémentaire si Il y a lieu et évitant de  solliciter le gérant de la sur complémentaire avec les décomptes Sécurité Sociale et ceux de la complémentaire Frais Médicaux. (Retour au moyen-âge!)  

4 Exemples

Exemple d’impact de l’adhésion ou non à la sur complémentaire pour une opération de prothèse totale du genou :

Exemple au régime Optimum

 

 

 

Régime OPTIMUM

Régime OPTIMUM +

Sur complémentaire facultative

 

Exemples d’honoraires

Reste à charge après sécurité sociale

Remboursement

de votre contrat Frais de Médicaux

Reste à votre charge

Remboursement

de vos contrats Frais  Médicaux

Reste  à votre charge

Chirurgien et Anesthésiste

Adhérent OPTAM

2450,00€

1791,71€

1791,71€

0,00€

1791,71€

0,00€

Chirurgien et Anesthésiste

Non adhérent OPTAM

2450,00€

1791,71€

987,43€

804,28€

1791,71€

0,00€

Exemple au régime Essentiel

 

 

 

Régime ESSENTIEL

Régime ESSENTIEL +

Sur complémentaire facultative

 

Exemples d’honoraires

Reste à charge après sécurité sociale

Remboursement votre contrat Frais  Médicaux

Reste à votre charge

Remboursement

de vos contrat Frais Médicaux

Reste à votre charge

Chirurgien et Anesthésiste
Adhérent OPTAM

2450,00€

1791,71€

1645,72 €

145,99€

1645,72 €

145,99€

Chirurgien et Anesthésiste
Non adhérent OPTAM

2450,00€

1791,71€

987,43€

804,28€

1645,72 €

145,99€

 

5 Pour information

Les contrats Frais Médicaux OPTIMUM et ESSENTIEL de PH Services sont des contrats responsables.


Au cours du mois de janvier 2019 PH Services proposera une Sur-Complémentaire OPTIMUM et une Sur-Complémentaire ESSENTIEL

Le prix minime de ces sur-complémentaires vous permet de vous garantir contre des restes à charge trop importants :

  • Sur-complémentaire OPTIMUM adulte 5,07 € enfant 2,53 € / mois en 2019
  • Sur-complémentaire ESSENTIEL adulte 2,53 € enfant 1,52 € / mois en 2019

 

 

Auteurs :

C2P
Christophe Delattre

PH Services
Dr Jean François Doussin
Dr Charles-Christian Miellet


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