Complémentaire santé

Garantie Complémentaire
Santé Optimum
Garantie Complémentaire
Santé Optimum
+ Surcomplémentaire
Garantie Complémentaire
Santé Essentiel
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Santé Essentiel
+ Surcomplémentaire

Qu’est-ce qu’une surcomplémentaire santé ESSENTIEL ?

convention n° 60200902

Le nombre de médecins du secteur 2 ayant adhéré au dispositif OPTAM est faible dans les spécialités pratiquant des dépassements d’honoraires importants comme Anesthésie- Réanimation, Chirurgiens, Gynécologues, ORL, Ophtalmologue. 

De ce fait, PH SERVICES a créé des dispositifs de "surcomplémentaires" afin de pallier les insuffisances de remboursements de leurs adhérents.

Une surcomplémentaire, c'est en quelque sorte une complémentaire de la première complémentaire, permettant avec un contrat non responsable adossé au contrat responsable d’atteindre le remboursement des frais médicaux avant la mise en place de l’OPTAM et OPTAM-CO. Tout simplement, cela gomme la restriction de remboursement.

PH SERVICES met en place une surcomplémentaire couplée avec son contrat santé. 

Ce contrat va ainsi compléter en partie ou en totalité le remboursement dû aux dépassements d'honoraires après l'intervention de votre complémentaire principale responsable.

Garanties complémentaires contrat ESSENTIEL 

convention n° 200 902 et surcomplémentaire convention n° 60200902

Faites le choix de souscrire au contrat responsable ESSENTIEL et sa surcomplémentaire, proposés par PH SERVICES. Cette option permet de vous garantir un meilleur complément des remboursements des dépassements d'honoraires des médecins et chirurgiens n'ayant pas signé le contrat OPTAM ou OPTAM-CO.

Pour votre complémentaire santé, renforcez votre couverture avec une surcomplémentaire. 

>> Une liaison directe entre votre caisse de Sécurité sociale et notre centre de gestion

Grâce à la plateforme Noémie, la transmission de vos remboursements est automatique. 

>> Tiers payant

PH SERVICES met à votre disposition une carte de Tiers payant.

>> Diminution de votre reste à charge

Ainsi, en cas d’hospitalisation par exemple, de vous-même ou d’un membre de votre famille, une prise en charge directe à l’établissement de soins, se fera sur votre demande. 

>> De meilleures garanties

Souscrire à une surcomplémentaire, c’est améliorer les garanties de votre contrat responsable.

Le contrat complémentaire santé PH SERVICES est en conformité avec le décret 2014-1374 du 18/11/2014 sur les contrats responsables. 

Prestations 2024

Les prestations PH SERVICES viennent en complément des remboursements de la Sécurité sociale.

En orange, les améliorations de remboursement dues à la souscription d’une surcomplémentaire.

Légende :

Rbt SS Remboursement de la sécurité sociale FR Frais Réels
BR Base de Remboursement sécurité sociale PMSS Plafond Mensuel de Sécurité Sociale
OPTAM Option de Pratique Tarifaire Maitrisée OPTAM-CO Optam pour chirurgien et gynécologue obstétricien
TM Ticket Modérateur  
HOSPITALISATION ET MATERNITE

Optam-

Optam-co

Non Optam-Optam-co
Chirurgie, honoraires chirurgicaux, frais de séjours secteur conventionné 100% FR - RSS maxi 200%   BR 100% FR - RSS maxi 200%   BR
Chirurgie, honoraires chirurgicaux, frais de séjours secteur non conventionné 80% FR- RSS maxi TM + 100% BR
Forfait hospitalier 100% FR
Chambre particulière

(limitation/an et /bénéf à 30 jours en psychiatrie et 60 jours en maison de repos, soins de suite et réadaptation)

2% PMSS soit 77,28 € par jour
Frais d’accompagnement (enfant -12 ans) 1% PMSS soit 38,64 € par jour
SOINS MEDICAUX COURANTS Optam-Optam-co

Non Optam-

Optam-co

Radiographie, actes techniques médicaux 50% BR 50% BR
Auxiliaires médicaux et analyses médicales 40% BR
Consultations et visites 50% BR 50% BR
Prothèses auditives et orthopédiques 60% BR
Frais de transport 65% BR
Pharmacie 100% FR - SS ( sauf pharmacie à 15%)
FRAIS DENTAIRES  
Soins dentaires 100% BR
Prothèses dentaires acceptées par la Sécurité sociale 180% BR
Prothèses dentaires refusées par la Sécurité sociale 100% BR reconstituée
Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale 150% BR
OPTIQUE

(limitation 1 paire de lunettes tous les 2 ans, sauf maladie évolutive des yeux et mineurs)

 
Lentilles de contact jetables ou non jetables remboursées*** ou non par la Sécurité sociale 100 € par an et par bénéficiaire
Monture, verres 150 € par équipement + 50 € pour les verres progressifs
BONUS FIDELITE sur un équipement monture et verres de 100€ dès la 3ème année en cas de non-consommation les 2 années précédentes

*** Dans le cas où le plafond annuel serait atteint, les remboursements suivants s’effectueront sur la base de 100 % du ticket modérateur.    

ACTES HORS NOMENCLATURE  
Ostéopathie / Psychomotricité / Amniocentèse 100 € par an et par bénéficiaire
Parodontologie / Implantologie 500 € par an et par bénéficiaire
Chirurgie réfractive de l’oeil 500 € par an et par bénéficiaire
Sevrage tabagique 50 € par an et par bénéficiaire

Cotisations 2024

En orange : montant de la surcomplémentaire

Réduction
pour les
moins
de 39 ans
Cotisations
avant 39 ans
Cotisations
à 39 ans et après
Régime général Par an Par mois Par an Par mois
Par adulte 277 € + 35 € 23,11 € + 2,90 € 555 € + 35 € 46,25 € + 2,90 €
Par enfant 155 € + 21 € 12,91 € + 1,74 € 310 € + 21 € 25,85 € + 1,74 €
Retraité (par personne) - - 829 € + 35 € 69,09 € + 2,90 €
Régime spécifique Alsace Moselle Par an Par mois Par an Par mois
Par adulte 157 € + 35 € 13,10 € + 2,90 € 315 € + 35 € 26,24 € + 2,90 €
Par enfant 83 € + 21 € 6,96 € + 1,74 € 167 € + 21 € 13,91 € + 1,74 €
Retraité (par personne) - - 472 € + 35 € 39,37 € + 2,90 €

Qu’est-ce que l’OPTAM et  l’OPTAM-CO ?

Depuis 2017, les médecins peuvent faire le choix d’entrer dans le dispositif OPTAM  (option pratique tarifaire maîtrisée) ou OPTAM-CO pour les spécialistes en chirurgie ou en gynécologie-obstétrique de secteur 2. En étant signataire de cette option, le médecin s’engage à limiter ses dépassements d’honoraires.

En contrepartie, son patient est mieux remboursé par la Sécurité sociale et les complémentaires santé.

A l’inverse, le fait de choisir des praticiens n’ayant pas souscrit aux dispositifs OPTAM ou OPTAM-CO se traduira par un moindre remboursement des actes ou soins de la part de la Sécurité sociale comme de la garantie complémentaire.

OPTAM - OPTAM-CO, quésaco ?

Adhésion

Pour adhérer à une surcomplémentaire, vous devez déjà souscrire à la complémentaire santé ESSENTIEL de PH SERVICES. L'adhésion de la complémentaire ESSENTIEL et sa surcomplémentaire peut bien-sûr se faire en même temps.

La souscription se fait en ligne, en toute simplicité.

Les bénéficiaires couverts au titre de la garantie surcomplémentaire sont nécessairement les mêmes que ceux au titre de la garantie frais médicaux ESSENTIEL.

FAQ

Outre moi-même, qui peut bénéficier de la garantie Frais Médicaux ?
  • votre conjoint ou votre partenaire de PACS ou votre concubin ( nécessité de fournir un certificat de concubinage).
  • vos enfants de moins de 18 ans,
  • vos enfants de 18 ans et plus et de moins de 28 ans, fiscalement à votre charge, lorsqu'ils poursuivent leurs études ou sont sous contrat d’apprentissage ou bénéficient des allocations pour adultes handicapés (founir un justificatif).
  • vos enfants quel que soit leurs âges s'ils bénéficient des allocations pour personnes handicapées prévues par la Loi 75-534 du 30/06/1975
  • vos enfants pour lesquels vous êtes tenu de verser une pension alimentaire par décision de justice (sous réserve des conditions ci-dessus).

Un enfant à la charge de votre conjoint ou votre partenaire de PACS ou votre concubin (nécessité de fournir un certificat de concubinage). est assimilé à un enfant à la charge de l’assuré à condition qu'il en ait la garde.

Mon enfant est étudiant : peut-il rester garanti et jusqu'à quel âge ? Vais-je payer pour lui une cotisation adulte ou une cotisation enfant ?

Les enfants étudiants, peuvent continuer à bénéficier de la garantie Frais Médicaux, jusqu'à la veille de leur 28ème anniversaire. Vous continuez à régler pour lui la cotisation sur le tarif "enfant".

Quel est le montant du remboursement pour une paire de lunettes ? (2024)

Exemple pour une "paire de lunettes d'adulte (équipement à tarif libre)", acceptée par la Sécurité Sociale :

 

Option OPTIMUM

  • Pour une monture de 150 € :

    La Sécurité Sociale va rembourser : (0,05 € BR : Base de Remboursement) x 60 % = 0,03 €.

    PH Services Prévoyance versera un maximum de 100 €, y compris le remboursement de la Sécurité Sociale.

    Le total du remboursement pour une monture s'élève donc à : 0,03 € + 99,97€ = 100 €

          Soit un reste à charge pour l'assuré de : 150 € - 100 € = 50 €

  • Pour des verres simples à 350 € :

    PH Services remboursera 80 % des frais réels (Sécurité Sociale comprise), quel que soit le prix des verres avec un minimum et un maximum selon votre correction. Exemples :

    La Sécurité Sociale va rembourser : (0,10 € BR : Base de Remboursement) x 60 % = 0,06 €

    PH Services Prévoyance remboursera 279,94 € en plus de la Sécurité Sociale.

    Le total du remboursement pour les 2 verres s'éléve donc à : 0,06 € + 279,94 € = 280 €

         Soit un reste à charge pour l'assuré de: 350 € - 280 € = 70 €

  • Verres progressifs à 650 € :

    Nous remboursons à 80 % des frais réels (Sécurité Sociale comprise), quel que soit le prix des verres avec un minimum et un maximum selon votre correction. Exemples :

    La Sécurité Sociale va rembourser : ( 0,10 € BR : Base de Remboursement) x 60 % = 0,06 €

    PH Services Prévoyance remboursera 519,94 € en plus de la Sécurité Sociale.

    Le total du remboursement pour les 2 verres s'éléve donc à: 0,06 € + 519,94 € = 520€

         Soit un reste à charge pour l'assuré de : 650 € - 520 € = 130 €

Grille optique pour deux verres Minimum Maximum

Equipement verres simples

A : foyer dont la sphère est comprise entre -6 et +6 dioptries et dont le cyclindre est inférieur ou égal à +4 dioptrie

50 € - SS 320 €-SS

Equipement verres simples et un verre complexe

B : équipement avec un verre mentionné au grand A et un verre mentionné au grand C

125 € -SS 460 € -SS

Equipement verres simples / multifocaux et progressifs

C : équipement à verre simple foyer dont la sphère est supérieure à -6 au +6 dioptries ou dont le cylindre est supérieure à +4 dioptries et à verres multifocaux ou proressifs

200 € -SS 600 € -SS

Equipement verres simples / multifocaux / progressifs sphéro-cylindriques

D : équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au F

125 € -SS 510 € -SS

Equipement verres simples / multifocaux / progressifs sphéro-cylindriques

E : équipement avec un verre mentionné au grand C et un verre mentionné au F

200 € -SS 650 € -SS

Equipement verres multifocaux / progressifs sphéro-cylindriques

F : équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8 à +8 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs spériques dont la sphère est hors zone de -4 à +4 dioptries

200 € -SS 700 € -SS

Option ESSENTIEL

  • Pour une paire de lunettes à 250 € avec verres unifocaux et monture :

    La sécurité sociale va rembourser :

    • Pour la monture (0,05 € BR : Base de Remboursement) x 60% =0,03€
    • Pour les verres (0,10 € BR : Base de Remboursement) x 60% = 0,06 €
  • PH Services Prévoyance remboursera 150 €.

    Le total du remboursement s'élève donc à : 0,03 + 0,06 + 150 = 150,09 €

  • Soit un reste à charge pour l'assuré de: 250 € - 150,09 € = 99,91 €

  • Pour une paire de lunettes à 450 € avec verres multifocaux et monture :

    La sécurité sociale va rembourser :

    • Pour la monture(0,05€ BR : Base de Remboursement) x 60% = 0,03 €
    • Pour les verres (0,10 € BR : Base de Remboursement) x 60% = 0,06 €
  • PH Services Prévoyance remboursera 200 €.

    Le total du remboursement s'élève donc à : 0,03 + 0,06 + 200 = 200,09 €

  • Soit un reste à charge pour l'assuré de : 450 € - 200,09 € = 249,91 €

Que dois-je faire en cas d'hospitalisation ?

Toute demande de prise en charge hospitalière doit être effectuée directement par l’établissement de soins via l’opérateur de Tiers Payant « I Santé ».

Afin d’obtenir cette prise en charge, il vous suffit donc simplement de vous rapprocher de votre Clinique ou Hôpital en lui présentant votre carte de tiers payant.

Vous n'aurez rien de plus à faire : votre demande sera directement adressée à « SG Santé » et la facture associée leur sera ensuite automatiquement transmise.

Puis-je conserver ma garantie Frais Médicaux le jour où je pars à la retraite ? (2024)

Oui, vos garanties sont alors identiques et la cotisation annuelle est en 2024 :

Régime général :

  • OPTIMUM : 1588 € / an / retraité et 603 € / an / enfant
  • ESSENTIEL : 829 € / an / retraité et 310 € / an / enfant

Régime Alsace-Moselle :

  • OPTIMUM : 892 € / an / retraité et 326 € / an / enfant
  • ESSENTIEL : 472 € / an / retraité et 167 € / an / enfant
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