Une SURCOMPLEMENTAIRE pourquoi ?

Publié le 30 janvier 2019 par PH Services

Une SURCOMPLEMENTAIRE pourquoi ?

1 Quelques définitions

OPTAM

Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée: le contrat est proposé à tous les médecins autorisés à facturer des dépassements d'honoraires (secteur 2).

OPTAM-CO

Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée Chirurgie et Gynécologie-Obstétrique: le contrat est proposé aux médecins de secteur 2 exerçant une spécialité chirurgicale ou de gynécologie obstétrique.

Ces deux options tarifaires ont, le 01/01/2017, remplacé le CAS (Contrat d'Accès aux Soins) datant de 2013.

COMPLEMENTAIRE responsable

Ces contrats doivent respecter certaines contraintes et des obligations de minimum et maximum de remboursement à leurs adhérents, pour bénéficier de l’avantage fiscal attaché aux « contrat responsable ». Ces obligations de remboursements sont déjà évolutives dans le temps. On voit que celles-ci ont déjà bien évoluées depuis la parution du Décret n° 2014.- 1374 (passage du CAS et non CAS à l’Optam et Optam-co au non Optam et non Optam-co ect…)

Décret no 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire bénéficiant d’aides fiscales et sociales.  https://www.legifrance.gouv.fr/jo_pdf.do?id=JORFTEXT000029777871

« le présent décret définit le nouveau «cahier des charges» des contrats dits «responsables» en application des modifications introduites par l’article 56 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2014. Il précise donc le panier minimum des garanties ainsi que les plafonds de garanties applicables à certains postes de soins que doivent respecter les contrats complémentaires en santé pour bénéficier des aides fiscales et sociales attachées à ce dispositif.

SURCOMPLEMENTAIRE non responsable

Ces contrats ne sont pas assujettis aux  même contraintes que les contrats responsables, de ce fait ils ne bénéficient pas de l’avantage fiscal et subissent une taxe supplémentaire de 7 %

2 Qu'est-ce qu'une surcomplémentaire ?

Le nombre de médecins du secteur 2 ayant adhéré au dispositif OPTAM est faible dans les spécialités pratiquant des dépassements d’honoraires importants comme Anesthésie- Réanimation, Chirurgiens, Gynécologues, ORL, Ophtalmologue. De ce fait, les assureurs ont créé des dispositifs de "surcomplémentaires" afin de pallier les insuffisances de remboursements de leurs adhérents.

Une sur complémentaire, c'est en quelque sorte une complémentaire de la première complémentaire, permettant avec un contrat non responsable adossé au contrat responsable d’atteindre le remboursement du contrat Frais Médicaux avant la mise en place de l’OPTAM et OPTAM-CO. Autrement dit cela gomme  la restriction de remboursement.

C’est dans cet esprit que PH Services met en place une Surcomplémentaire couplé avec ses contrats OPTIMUM et ESSENTIEL. Elle va compléter en partie ou en totalité le remboursement du "reste à charge" après l'intervention de votre complémentaire principale responsable.

3 Comment souscrire à la surcomplémentaire PH Services ?

La souscription à une sur complémentaire n'est pas obligatoire. C'est une démarche personnelle.

Elle peut être indépendante de votre contrat principal et peut se faire auprès de l'organisme de votre choix.

Toutefois nous devons vous alerter sur l’avantage d’un couplage avec votre contrat Frais Médicaux permettant avec la liaison Noémie entre la Sécurité Sociale et votre gestionnaire Frais Médicaux d’effectuer en même temps le remboursement au titre de la complémentaire et de la surcomplémentaire si Il y a lieu et évitant de solliciter le gérant de la sur complémentaire avec les décomptes Sécurité Sociale et ceux de la complémentaire Frais Médicaux. (Retour au moyen-âge!)

Les contrats Frais Médicaux OPTIMUM et ESSENTIEL de PH Services sont des contrats responsables.
Au cours du mois de janvier 2019 PH Services proposera une Surcomplémentaire OPTIMUM et une Surcomplémentaire ESSENTIEL

 

Le prix minime de ces surcomplémentaires vous permet de vous garantir contre des restes à charge trop importants :

Surcomplémentaire OPTIMUM cotisations 2019 Surcomplémentaire ESSENTIEL cotisations 2019
Adulte 60,79 €/ an, soit 5,07 €/ mois Adulte 30,39 €/ an, soit 2,53 €/ mois
Enfant 30,39 €/ an, soit 2,53 €/ mois Enfant 18, 24 €/ an, soit 1,52 €/ mois

Les bénéficiaires couverts au titre des garanties surcomplémentaires sont nécessairement les mêmes que ceux couverts au titre des garanties Frais Médicaux Optimum ou Essentiel.

4 Exemples

Exemple d’impact de l’adhésion ou non à la sur complémentaire pour une opération de prothèse totale du genou :

Exemple avec la garantie Optimum

 

 

 

Régime OPTIMUM

Régime OPTIMUM +

Sur complémentaire facultative

 

Exemples d’honoraires

Reste à charge après sécurité sociale

Remboursement

de votre contrat Frais de Médicaux

Reste à votre charge

Remboursement

de vos contrats Frais  Médicaux

Reste  à votre charge

Chirurgien et Anesthésiste

Adhérent OPTAM

2450,00€

1791,71€

1791,71€

0,00€

1791,71€

0,00€

Chirurgien et Anesthésiste

Non adhérent OPTAM

2450,00€

1791,71€

987,43€

804,28€

1791,71€

0,00€

Exemple avec la garantie Essentiel

 

 

 

Régime ESSENTIEL

Régime ESSENTIEL +

Sur complémentaire facultative

 

Exemples d’honoraires

Reste à charge après sécurité sociale

Remboursement votre contrat Frais  Médicaux

Reste à votre charge

Remboursement

de vos contrat Frais Médicaux

Reste à votre charge

Chirurgien et Anesthésiste
Adhérent OPTAM

2450,00€

1791,71€

1645,72 €

145,99€

1645,72 €

145,99€

Chirurgien et Anesthésiste
Non adhérent OPTAM

2450,00€

1791,71€

987,43€

804,28€

1645,72 €

145,99€

 

Auteurs :

  • C2P
    Christophe Delattre
  • PH Services
    Dr Jean François Doussin
    Dr Charles-Christian Miellet

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