Les grandes lignes de la réforme « reste à charge zéro »

Publié le 05 juin 2019 par PH Services

Les grandes lignes de la réforme « reste à charge zéro »

Après l'annonce du candidat Emmanuel Macron lors de la campagne présidentielle, la réforme concernant le "reste à charge zéro", appelée actuellement « 100% Santé », sera mise en oeuvre progressivement à partir du 1er janvier 2020.

Voici les grandes lignes de la réforme.

1 Qu’est-ce que le reste à charge ?

Le reste à charge est le montant qui reste à payer par le patient après remboursement de la Sécurité Sociale et de l’assurance Maladie Complémentaire

La réforme du système de santé « 100 % santé » vise à supprimer le reste à charge de certaines dépenses en optique, audiologie et dentaire dans le but de diminuer le renoncement aux soins pour raisons financières sur ces trois poste.

 

 

 

 

2 Paniers de soins « reste à charge zéro »

 

OPTIQUE

 

DENTAIRE

 

AUDIOLOGIE

Entrée en vigueur en 2020

Entrée en vigueur
2020 : Liste partielle
2021 : Liste complète

Entrée en vigueur en 2021

2 Paniers

3 Paniers

2 Paniers

Classe A

Panier « reste à charge zéro »

 

Panier « reste à charge zéro »

Classe 1

Panier « reste à charge zéro »

Classe B

Panier « tarifs libres »

 

Panier « reste à charge maîtrisé » ou « modéré »

Classe 2

Panier « tarifs libres »

 

Panier « tarifs libres »

 

Focus sur l’article 51 de la LFSS 2019

Loi n°2018-1203 du 22 décembre 2018 de financement de la Sécurité Sociale pour 2019

 

Les trois principes directeurs qui fondent la réforme :

  • Une obligation pour les organismes assureurs complémentaires, dans le cadre des contrats responsables de prendre en charge la totalité du reste à charge des prestations appartenant au « panier reste à charge zéro »
  • Une obligation pour les professionnels de santé et les distributeurs de proposer à la vente des équipements répondant aux critères du « panier reste à charge zéro »
  • Une modification des nomenclatures permettant une différence de bases de remboursement de la Sécurité Sociale selon que les équipements relèvent ou non du « panier reste à charge zéro » (RAC 0)   

 

3 Optique

Classe A

Classe B

Montures

 

  • Minimum 17 modèles de montures pour les adultes et 10 pour les enfants
  • Prix inférieur à 30 €
  • 3 coloris minimum disponibles
  • BR de la Sécurité sociale passe à 9 € pour les adultes
  • Panier tarifs libres
  • Sécurité sociale : BR diminué à 0,05 € par verre et par monture
  • Complémentaire santé : Baisse du plafond des montures dans le cadre du contrat responsable de 150 € à 100 €

Attention 100 € SS INCLUSE !

Verre

 

  • Instauration d’un prix limite de vente en fonction de la correction
  • Renouvellement tous les deux ans pour les personnes de 16 ans et plus sauf si évolution de la vue
  • Hausse des bases de Remboursement (BR)

Classe Hybride

 

Possibilité de panacher des verres de classe A et une monture de classe B, ou inversement

BR : Base de Remboursement de la Sécurité sociale.

 

IMPERATIF : Le pofessionnel de santé doit proposer une offre sans reste à charge et un devis.

Nouveau :

  • Une paire de lunette tous les deux ans sauf enfants de – 16 ans (et non 18 ans) ou changement de vue (changement dioptrie de 0,5 au minimum),
  • La périodicité s’apprécie à compter de la date d’achat du dernier équipement.

 

4 Dentaire

Objectifs

Rééquilibrage de l’activité dentaire en diminuant les prothèses au profit des soins

  • Augmentation des BR dès 2019
  • Plafonnement progressif des tarifs des prothèses dentaires (PLV)
  • Certains soins non pris en charge le seront en 2020
  • Plus de prévention (création d’un forfait prévention, programme M’T dents (aime tes dents) dès 3 ans …)

PLV : prix limite de vente

A noter : Dès le 1er avril 2019 prise en charge des prothèses provisoires par l’Assurance Maladie
à hauteur de 7 € (BR : 10 €)

Trois paniers définis pour les prothèses dentaires


Panier 100% santé (concerne 46% des actes)

  • Prix de vente plafonné (56 actes)
  • Prise en charge à 100% pour les patients*
     

Panier Tarifs maitrisés (concerne 25% des actes)

  • Prix de vente plafonné (67 actes)
  • Prise en charge partielle pour les patients
     

Panier Tarifs libres (concerne 29% des actes)

  • Honoraires libres (54 actes)
  • Prise en charge partielle pour les patients

 

* Le matériau dépendra de la localisation de la dent

 

Répartition des couronnes selon la localisation

 

 

 

 

 

 

 

 

Création de 3 paniers de soins pour les prothèses dentaires

 

  • En fonction de la localisation de la dent concernée
  • En fonction du type de prothèse
  • En fonction des matériaux utilisés pour la prothèse

 

 

 

 

5 Audiologie

Classe 1
Reste à charge zéro - 65% des appareils

Classe 2

Remboursement intégral obligatoire des appareils dans ce panier dès 2021 :

 

  • Doivent répondre à des exigences techniques précises
  • Etre garantis 4 ans
  • Inclure l’adaptation et le suivi

Panier à tarifs libres :

 

  • Doivent répondre à des caractéristiques plus exigeantes que les appareils de Classe 1
  • BR identique au panier 100% santé
  • Tarifs libres mais contrôlés

Classe 1

 Classe 1 et Classe 2

Baisse progressive des tarifs des appareils labellisés 100% santé

 

  • 2019 Prix plafonnés à 1 300 € par oreille
  • 2020 Prix plafonnés à 1 100 € par oreille
  • 2021 Prix plafonnés à    950 € par oreille

Augmentation progressive de la base de remboursement de l’Assurance maladie

 

  • 2018  200 € par oreille
  • 2019  300 € par oreille
  • 2020  350 € par oreille
  • 2021  400 € par oreille

 

6 Impact contrat responsable

2020 - 2021 : De nouveaux engagements à prendre pour que le contrat soit qualifié de « responsable »

 

Année 2020

Garantie minimum : Panier 100% Santé
Garantie maximum pour les équipements Classe B : abaissement des plafonds responsables de 50 €, soit 100€ maximum pour la monture SS incluse
Renouvellement : tous les 2 ans pour les personnes de 16 ans et plus, sauf si évolution de la vue.

 

Garantie minimum : Panier 100% Santé

Année 2021

Garantie minimum : Panier 100% Santé
Garantie maximum (part Sécurité sociale comprise) : 1700€ par oreille dans le panier classe 2
Renouvellement : tous les 4 ans

 

7 Calendrier

Auteur :

C2P
Christophe Delattre


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