Les réponses à toutes vos questions
1 Couverture Complémentaire santé
- votre conjoint ou votre partenaire de PACS ou votre concubin ( nécessité de fournir un certificat de concubinage).
- vos enfants de moins de 18 ans,
- vos enfants de 18 ans et plus et de moins de 28 ans, fiscalement à votre charge, lorsqu'ils poursuivent leurs études ou sont sous contrat d’apprentissage ou bénéficient des allocations pour adultes handicapés (founir un justificatif).
- vos enfants quel que soit leurs âges s'ils bénéficient des allocations pour personnes handicapées prévues par la Loi 75-534 du 30/06/1975
- vos enfants pour lesquels vous êtes tenu de verser une pension alimentaire par décision de justice (sous réserve des conditions ci-dessus).
Un enfant à la charge de votre conjoint ou votre partenaire de PACS ou votre concubin (nécessité de fournir un certificat de concubinage). est assimilé à un enfant à la charge de l’assuré à condition qu'il en ait la garde.
Exemple pour une "couronne céramo - métalique sur molaires (prothèse à tarif libre)" de 600 € acceptée par la Sécurité Sociale :
La Sécurité Sociale va rembourser : (120 € BR : Base de Remboursement) x 60 % = 72 €.
Option OPTIMUM: Nous rembourserons au maximum 350 % du BR,soit 3,5 x 120 € = 420 €.
Le total des remboursements pour une couronne acceptée est donc de : 420 € + 72 € = 492 €.
Soit un reste à charge pour l'assuré de : 600 € - 492 € = 108 €.
Option ESSENTIEL : Nous rembourserons au maximum 180 % du BR, soit 1,8 x 120 € = 216 €.
Le total des remboursements pour une couronne acceptée est donc de : 216 € + 72 € = 288 €.
Soit un reste à charge pour l'assuré de : 600 € - 288 € = 312 €.
Exemple pour une "paire de lunettes d'adulte (équipement à tarif libre)", acceptée par la Sécurité Sociale :
Option OPTIMUM
-
Pour une monture de 150 € :
La Sécurité Sociale va rembourser : (0,05 € BR : Base de Remboursement) x 60 % = 0,03 €.
PH Services Prévoyance versera un maximum de 100 €, y compris le remboursement de la Sécurité Sociale.
Le total du remboursement pour une monture s'élève donc à : 0,03 € + 99,97€ = 100 €
Soit un reste à charge pour l'assuré de : 150 € - 100 € = 50 €
-
Pour des verres simples à 350 € :
PH Services remboursera 80 % des frais réels (Sécurité Sociale comprise), quel que soit le prix des verres avec un minimum et un maximum selon votre correction. Exemples :
La Sécurité Sociale va rembourser : (0,10 € BR : Base de Remboursement) x 60 % = 0,06 €
PH Services Prévoyance remboursera 279,94 € en plus de la Sécurité Sociale.
Le total du remboursement pour les 2 verres s'éléve donc à : 0,06 € + 279,94 € = 280 €
Soit un reste à charge pour l'assuré de: 350 € - 280 € = 70 €
-
Verres progressifs à 650 € :
Nous remboursons à 80 % des frais réels (Sécurité Sociale comprise), quel que soit le prix des verres avec un minimum et un maximum selon votre correction. Exemples :
La Sécurité Sociale va rembourser : ( 0,10 € BR : Base de Remboursement) x 60 % = 0,06 €
PH Services Prévoyance remboursera 519,94 € en plus de la Sécurité Sociale.
Le total du remboursement pour les 2 verres s'éléve donc à: 0,06 € + 519,94 € = 520€
Soit un reste à charge pour l'assuré de : 650 € - 520 € = 130 €
| Grille optique pour deux verres | Minimum | Maximum |
|---|---|---|
|
Equipement verres simples A : foyer dont la sphère est comprise entre -6 et +6 dioptries et dont le cyclindre est inférieur ou égal à +4 dioptrie |
50 € - SS | 320 €-SS |
|
Equipement verres simples et un verre complexe B : équipement avec un verre mentionné au grand A et un verre mentionné au grand C |
125 € -SS | 460 € -SS |
|
Equipement verres simples / multifocaux et progressifs C : équipement à verre simple foyer dont la sphère est supérieure à -6 au +6 dioptries ou dont le cylindre est supérieure à +4 dioptries et à verres multifocaux ou proressifs |
200 € -SS | 600 € -SS |
|
Equipement verres simples / multifocaux / progressifs sphéro-cylindriques D : équipement avec un verre mentionné au A et un verre mentionné au F |
125 € -SS | 510 € -SS |
|
Equipement verres simples / multifocaux / progressifs sphéro-cylindriques E : équipement avec un verre mentionné au grand C et un verre mentionné au F |
200 € -SS | 650 € -SS |
|
Equipement verres multifocaux / progressifs sphéro-cylindriques F : équipement pour adulte à verres multifocaux ou progressifs sphéro-cylindriques dont la sphère est hors zone de -8 à +8 dioptries ou à verres multifocaux ou progressifs spériques dont la sphère est hors zone de -4 à +4 dioptries |
200 € -SS | 700 € -SS |
Option ESSENTIEL
-
Pour une paire de lunettes à 250 € avec verres unifocaux et monture :
La sécurité sociale va rembourser :
- Pour la monture (0,05 € BR : Base de Remboursement) x 60% =0,03€
- Pour les verres (0,10 € BR : Base de Remboursement) x 60% = 0,06 €
-
PH Services Prévoyance remboursera 150 €.
Le total du remboursement s'élève donc à : 0,03 + 0,06 + 150 = 150,09 €
-
Soit un reste à charge pour l'assuré de: 250 € - 150,09 € = 99,91 €
-
Pour une paire de lunettes à 450 € avec verres multifocaux et monture :
La sécurité sociale va rembourser :
- Pour la monture(0,05€ BR : Base de Remboursement) x 60% = 0,03 €
- Pour les verres (0,10 € BR : Base de Remboursement) x 60% = 0,06 €
-
PH Services Prévoyance remboursera 200 €.
Le total du remboursement s'élève donc à : 0,03 + 0,06 + 200 = 200,09 €
-
Soit un reste à charge pour l'assuré de : 450 € - 200,09 € = 249,91 €
Exemple pour une paire de "prothèses auditives à tarif libre pour un adulte de plus de 20 ans" de 3 000€ acceptée par la Sécurité sociale :
La Sécurité sociale va rembourser : (400 € BR : Base de Remboursement) x 60 % = 240 € par prothèse auditive, soit 480 € pour la paire.
Option OPTIMUM : Nous rembourserons au maximum et par oreille (100 % du BR, soit 100 % X 400 €) + (15 % du plafond Sécurité social, soit 15% x 3 925 €) = 988,75€.
Le total des remboursement pour une paire de prothèses auditives acceptée à tarif libre pour un adulte de plus de 20 ans est donc de : (2 x 240€) + (2 X 988,75€) = 2 457,50 €.
Soit un reste à charge pour l'assuré de : 3 000€ - 2 457,50€ = 542,50€.
Option ESSENTIEL : Nous remboursement au maximum et par oreille 60 % du BR, soit 60 % x 400€ = 240€.
Le total des remboursement pour une paire de prothèses auditives acceptée à tarif libre pour un adulte de plus de 20 ans est donc de : (2 x 240 €) + (2 x 240 €) = 960€.
Soit un reste à charge pour l'assuré de : 3 000€ - 960 € ) = 2 040€.
Consultation chez un Médecin Adhérents OPTAM - OPTAM CO *
La base de remboursement des CS OPTAM OPTAM CO est de 30 € et 31,50 €
| Option OPTIMUM |
Consultations |
Consultations (gynécologue, ophtalmologue,...) |
Consultations |
|---|---|---|---|
| Remboursement SS | 70% de 30,00 € = 21,00 € | 70% de 31,50 € = 22,05 € | 70% de 52,50 € = 36,75 € |
|
Remboursement OPTIMUM |
150% de 30,00 € = 45,00 € | 150% de 31,50 € = 47,25 € | 150% de 52,50 € = 78,75 € |
|
Remboursement Total |
66,00 € | 69,30 € | 115,50 € |
| Option ESSENTIEL |
Consultations |
Consultations (gynécologue, ophtalmologue, ...) |
Consultaions |
|---|---|---|---|
|
Remboursement SS |
70% de 30,00 € = 21,00 € | 70% de 31,50 € = 22,05 € |
70% de 52,50 € = 36,75 € |
|
Remboursement ESSENTIEL |
50% de 30,00 € = 15,00 € | 50% de 31,50 € = 15,75 € | 50% de 52,50 € = 26,25 € |
|
Remboursement Total |
36,00 € | 37,80 € | 63,00 € |
* OPTAM - OPTAM CO: Dispositifs de pratique tarifaire maitrisée
Consultation chez un Médecin NON Adhérents OPTAM - OPTAM CO *
La base de remboursement des CS NON OPTAM OPTAM CO est de 23 €
| Option OPTIMUM | Consultations généralistes |
Consultations spécialistes (gynécologue, ophtalmologue,...) |
Consultations |
|---|---|---|---|
| Remboursement SS | 70% de 23 € = 16,10€ | 70% de 23 € = 16,10€ | 70% de 47,73 € = 33,41 € |
|
Remboursement OPTIMUM |
130% de 23 € = 29,90 € | 130% de 23 € = 29,90 € | 130% de 47,73 € = 62,05 € |
|
Remboursement Total |
46,00 € | 46,00 € | 95,46 € |
| Option ESSENTIEL | Consultations généralistes |
Consultations spécialistes (gynécologue, ophtalmologue,...) |
Consultations |
|---|---|---|---|
| Remboursement SS | 70% de 23 € = 16,10€ | 70% de 23 € = 16,10€ | 70% de 47,73 € = 33,41 € |
|
Remboursement ESSENTIEL |
30% de 23 € = 6,90€ | 30% de 23 € = 6,90€ | 30% de 47,73 € = 14,32 € |
|
Remboursement Total |
23,00 € | 23,00 € | 47,73 € |
* OPTAM - OPTAM CO: Dispositifs de pratique tarifaire maitrisée
Attention : ces remboursements sont valables uniquement dans le cadre du respect du parcours de soin et ne tiennent pas compte de la contribution forfaitaire de 2€ sur les actes médicaux à la charge de l'assuré.
Toute demande de prise en charge hospitalière doit être effectuée directement par l’établissement de soins via l’opérateur de Tiers Payant « I Santé ».
Afin d’obtenir cette prise en charge, il vous suffit donc simplement de vous rapprocher de votre Clinique ou Hôpital en lui présentant votre carte de tiers payant.
Vous n'aurez rien de plus à faire : votre demande sera directement adressée à « SG Santé » et la facture associée leur sera ensuite automatiquement transmise.
Les enfants étudiants, peuvent continuer à bénéficier de la garantie Frais Médicaux, jusqu'à la veille de leur 28ème anniversaire. Vous continuez à régler pour lui la cotisation sur le tarif "enfant".
Oui, vos garanties sont alors identiques et la cotisation annuelle est en 2025 :
Régime général :
- OPTIMUM : 1693 € / an / retraité et 643 € / an / enfant
- ESSENTIEL : 884 € / an / retraité et 331 € / an / enfant
Régime Alsace-Moselle :
- OPTIMUM : 952 € / an / retraité et 348 € / an / enfant
- ESSENTIEL : 504 € / an / retraité et 178 € / an / enfant
